2023年6月21日5时19分(北京时间下同), 沙湾市宝英煤炭有限责任公司(以下简称宝英煤矿)B4东翼综采工作面发生一起其他事故，1人遇难，直接经济损失170万元(截止6月25日)。

一、事故企业概况

宝英煤矿为民营企业，2009年11月成立，为自然人投资企业，公司、煤矿一体经营，独立法人，行政区划属新疆塔城地区沙湾市东湾镇管辖，证照齐全、生产能力60万吨/年。井下作业地点有B5东翼综放工作面(回撤)、B4东翼综采工作面(安装)、主斜井延深巷掘进工作面、+1025m井底大巷掘进工作面。

二、事故直接原因

B4东翼综采工作面安装第36副支架时，作业人员在未采取支架防倒措施的情况下进行调向作业，支架失稳倾倒将人员砸伤致死。

三、事故间接原因

1.现场安全措施未落实。现场作业人员未按照《沙湾市宝英煤炭有限责任公司B4东翼综采工作面安装作业规程》(以下简称《作业规程》)第八章第四项第(八)类安装工作面支架中“支架停稳后，升起支架距顶板0.1—0.3m”的要求进行操作，未对支架稳定情况进行认真确认，未按要求升起支架，未做到相互提醒、相互监督。

2.现场安全管理不到位。带班矿领导先后到2个掘进工作面进行巡查，至事故发生时未对B4东翼综采工作面进行安全监督检查，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。

3.技术管理存在漏洞。作业规程中未制定可靠的支架调向防倒措施，安装工艺流程过于简单、指导性不强，技术把关不严;搬家倒面采用的工艺、装备落后，支架运输、安装等程序繁杂。

4.安全风险辨识不清。《沙湾市宝英煤炭有限责任公司B4东翼综采工作面安装专项安全风险辨识评估报告》未针对支架下放、调向、安装等工艺流程存在的风险因素进行专项辨识，尤其未辨识倒架存在的安全风险，并制定管控措施。

5.安全教育培训流于形式。煤矿对作业人员安全培训质量不高，停留在培训过、考试过的层面，现场作业人员对关键环节的安全措施要求不清楚，对安装作业存在的风险辨识能力差。调查发现，现场作业人员不明白“调向前将支架升至距顶板0.1—0.3m措施”的作用，也是未按作业规程操作的原因之一。

6.矿业公司安全监管不到位。公司安全生产责任制和安全管理制度不健全，缺少对煤矿安全生产工作监督、考核的具体细则，公司对煤矿实际监管力度较弱。

四、事故调查处理情况

对事故煤矿给予罚款的行政处罚，对9名事故责任人给予罚款并对其中2名人员给予政务处分，对1名事故责任人建议移送公安机关立案侦查。