2017年12月2日7时12分，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿3109切眼掘进工作面发生一起较大火灾事故，涉险人员15人，其中造成3人死亡，事故直接经济损失1395万元。

一、事故地点情况

事故发生在南一采区11#煤层3109切眼掘进工作面。3109工作面煤层埋深+270m～+460m，设计仰斜上山开采，切眼长度180m，顺槽长度1067m。于2017年3月份开始掘进，运输顺槽已按设计掘进到位，切眼自3109运输顺槽开口，截止12月2日已掘进35m。3109切眼设计为矩形断面，净断面12.8m2（4.6m×2.8m），采用锚网梁配合点柱支护，帮部采用锚杆加护帮竹笆支护。

二、事故经过

2日6时30分，瓦检队书记唐锋岗主持召开八点班班前会，安排董军盈（师父）和李宽喜（徒弟）负责3109切眼掘进工作面瓦斯检查工作；安检队班长朱政民主持八点班班前会，安排安检员董群忠负责3109切眼掘进工作面安全检查工作。7时30分左右，安检员董群忠、瓦检员董军盈和李宽喜分别与零点班安检员田周水、瓦检员何健在3109上联巷巷口（第三部胶带输送机机头）交接班。交接班后，安检员董群忠，瓦检员董军盈、李宽喜和掘进二队电工陆书学一起去3109切眼掘进工作面局部通风机处进行风机切换试验。试验完成后，安检员董群忠先行离开进入3109运输顺槽。8时10分左右，董群忠走到3109运输顺槽第五部胶带输送机机头附近时，看见一名工人（董书芳）突然栽倒，他以为是疾病发作，立即上前将其扶靠到巷道帮部，并询问了有关情况。8时15分，董群忠用3109运输顺槽第五部胶带输送机机头附近电话分别向安监队值班室和矿调度室汇报：“3109运输顺槽第五部胶带输送机机头有人晕倒了，原因不明。”矿调度室立即安排董群忠救人，董群忠向3109运输顺槽第五部胶带输送机机尾打电话，无人接听，随即董群忠向工作面走去，走到第五部胶带输送机机尾时，发现跟班副队长汪顺宝带着H2S防毒面具靠在胶带输送机架子上，用手拍打架子，示意董群忠赶紧去开胶带输送机，董群忠发现附近还有几名工人斜躺在巷道内，感觉事态严重，立即呼喊正在切眼内接风水管的朱才兴和何生存赶快撤离，董群忠戴上自救器向外跑，到第五部胶带输送机机头处，将皮带开启，并用电话把工作面情况汇报矿调度室，请求立即救援（8时35分）。这时，瓦检员董军盈和李宽喜走到第五部胶带输送机机头处，董群忠让他们赶紧检查是怎么回事，随后掘进二队电工陆书学也走到胶带输送机机头，董群忠让陆书学出去开第四部胶带输送机。董军盈和李宽喜检查附近瓦斯浓度为0.26%，继续向里走，遇到3名晕倒工人，并将其抬到皮带上，董军盈和李宽喜感到身体不适，分别戴上自救器就赶紧向外走出，在第五部胶带输送机机头扶着董群忠一起向外撤离。陆书学走到第四部胶带输送机机头后，开启胶带输送机，拉出1人后，突然停电，自已也感到身体不适，就赶紧往外走，走到风门处时，遇到救援人员。

董群忠、董军盈和李宽喜3人走了几十米后，董群忠走不动了，就停了下来，李宽喜扶着董军盈继续向外走了一百多米，董军盈也走不动了，李宽喜将董军盈扶到皮带上，把风筒割了一个口，用风吹着董军盈，自己继续向外走，走过第四部胶带输送机机头后，失去知觉，随后被救援人员救出。

三、事故原因

（一）直接原因

3109切眼掘进工作面区域预测钻孔施工过程中，违规处理夹钻，孔内煤粉与钻具磨擦产生热量并积聚，导致孔内煤粉升温，形成阴燃产生大量CO；职工违规进入CO浓度超限区域作业。

（二）间接原因

1.现场安全管理存在漏洞。对安检员、瓦检员管理不严不细，在工人进入3109运输顺槽及切眼工作面前，安检员、瓦检员和班组长未按照《桑树坪煤矿关于“三员”采掘工作面安全确认制度》的规定进行安全确认，安检员、瓦检员未按《交接班制度》在规定地点交接班。

2.技术管理存在漏洞。3109工作面掘进作业规程和钻孔施工安全技术措施，缺少煤层自燃安全风险管控和预防应急处置措施；未按《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》的规定在3109运输顺槽内带式输送机滚筒下风侧10m～15m安设CO传感器；未按《煤矿井下紧急避险系统建设管理暂行规定》在3109运输顺槽内设计建设临时避难硐室且审批不严。

3.矿井安全监督检查不到位。安全管理人员未能排查安检员、瓦检员不在规定地点交接班，安全技术措施不完善及安全设施不健全等隐患。

4.矿井劳动组织不合理。现场安全监督检查人员与区队工人上下班时间不一致。

5.职工安全培训教育不到位。现场作业人员对火灾事故处置能力不足，缺乏对事故的判断，未在火灾事故发生的第一时间使用自救器和压风自救装置开展自救、互救。

6.韩城矿业公司安全监督不到位。未认真督促桑树坪煤矿严格落实安全生产责任制，对桑树坪煤矿“一通三防”、安全管理和事故隐患排查治理监督检查不到位。矿井违反规定将3109工作面掘进工程承包给外委队伍。

四、事故处理

（一）对事故责任人员依法处理（25人）

（二）对事故矿井的处理建议：2017年12月2日，桑树坪煤矿掘进二队3109切眼掘进工作面发生较大生产安全事故，死亡3人，对桑树坪煤矿处玖拾伍万元整（95万元）罚款。

五、防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范建议和整改措施。

（一）加强煤层钻孔施工管理。

严格按照《煤矿防灭火细则》要求，尽量选择湿式排渣工艺施工煤层钻孔，如必须采用干式排渣工艺，应严格按要求使用好一氧化碳及其他检测仪器，监测好钻孔内气体、温度等参数变化，并宜在钻孔施工地点附近配备防灭火器材，如沙箱和灭火器等；遇卡钻等情况应按要求处理，不可采取强行退钻、干磨钻头等可能造成煤粉阴燃的措施。

（二）加强安全监测监控系统管理。

严格按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》（AQ1029-2019）规定，使用、标校好井下一氧化碳、温度、烟雾等传感器，充分发挥好煤矿安全监控系统作用，做到火灾等隐患早发现、早采取措施，严禁人为造成传感器失效、有毒有害气体超限不采取措施进行处置。

（三）加强隐患排查治理，发挥技术管理作用，从根本上减少和预防事故。

加强安全施工设计、技术措施的编制和审批，安全技术措施应针对施工中可能出现的致灾因素进行专项辨识制定有针对性的防控措施。

（四）强化现场安全管理，加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。

加强安全监察工、瓦斯检查工管理，确保职责落实到位；加强劳动组织管理，合理安排职工入井时间；严格现场交接班制度，加强班组建设；加强矿井火灾防治相关技术培训，增强职工事故应急处理能力。