2022年9月8日4时40分，阳泉市大阳泉煤炭有限责任公司井下8133综采工作面（二）运输顺槽发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失186.72万元。

一、事故单位介绍

大阳泉公司位于山西省阳泉市郊区义井镇西峪村，隶属于阳泉市南庄煤炭集团有限责任公司，国有重点煤矿。2021年4月12日，公司正式划归晋能控股煤业集团。矿井井田面积11.0933KM2，核定生产能力120万吨/年，矿井批准开采3#、6#、12#、15#煤层，正在开采15#煤层，事故发生在15#煤采区北翼8133综采工作面（二）运输顺槽。

二、事故经过

2022年9月7日23时20分，阳泉市大阳泉煤炭有限责任公司综采一队召开了零点班前会，由跟班副队长郭守一主持，安排当班人员在8133综放工作面作业，并强调了安全注意事项。随后当班人员陆续入井，按照分工开始作业。8133综放工作面转载机上设置由一组带式输送机防乘人监控装置，该组装置由A型和B型共同组成，A型设置在刮板输送机固定封闭舱两侧挡煤板处，B型应当设置在人行过道转载机挡板上方，直接对着煤壁，以防有人进入绞铁丝网时坠入转载机内，B型实际设置在刮板输送机固定封闭舱上盖板的下部，未按照说明书要求的位置进行安装。9月8日4时30分左右，当班刮板输送机司机李彦伟看到采煤工刘慧军违规在采煤工作面进风端头采煤帮三角区进行剪网作业，其身旁的转载机在运行中，且上部可移动式L型保护盖板未保持闭合状态，留有约0.83米的开口，李彦伟立即制止刘慧军，劝导其赶紧停止作业并离开该区域。4时40分左右，刘慧军在作业过程中不慎从转载机活动盖板开口处落入运行中的转载刮板输送机上，矿用带式输送机防乘人监控装置未发挥作用，未停止转载机工作，导致刘慧军被转载刮板输送机拖移至破碎机处，被破碎机垂体击打致死。

三、事故直接原因

在转载机运行期间，刘慧军违规跨过8133综放工作面（二）刮板输送机与转载机搭接处的采煤帮进行煤帮金属网剪网作业，不慎滑落到运行中的转载机上，是本次事故的直接原因。

四、事故间接原因

1.作业人员风险辨识能力不强，自保保意识差。大阳泉煤业安监部部长王鸿：队组现场管理存在混乱，在安排工作过程中没有确定刘慧军的互保联系人，造成刘慧军单独上岗进行作业，由于人员违章作业，私自拆除前封闭，造成事故发生。

2.现场安全管理不到位，安全生产责任制不落实。综采一区机电副队长杨海鹏：对防乘人装置检查不到位，不严不细。大阳泉煤业机电队队长赵卫星：这起事故发生在9月8日，离安装过去半年多了，当时肯定没有检查到这一点，所以说正好没起到作用保护好人，其中1个起作用的话，这起事故完全可以避免。

3.安全风险辨识评估不全面，安全风险管控有漏洞。大阳泉煤业安监部部长王鸿：充分暴露了我们在安全监管上存在不到位，隐患排查存在漏洞，这起事故遇难者刘慧军，单人单岗进入三角区，进行拆网作业，违背了《作业规程》“停机状态下，清理浮煤”的作业规定。

4.作业规程可操作性差，安全技术措施不全面。8133综采工作面（二）作业规程未对剪帮锚网等作业流程作出详细规定，未确定安全注意事项，未制定相应的安全技术措施，作业人员只能凭借经验进行现场作业。

5.安全培训教育不到位，“三违”现象得不到有效遏制。大阳泉煤业安监部部长王鸿：“9.8”事故是一起典型的“三违”事故。综采一队技术副队长郭守一：规程培训中，存在有走过场、走形式的情况发生，偶尔有职工存在有抄卷子、念稿子的情况，安全培训工作在煤矿安全管理中，是非常重要的一个环节，但在安全培训管理工作中，我做的有不到位的地方。

6.南煤集团对大阳泉公司安全管理不到位。对大阳泉公司风险辨识评估工作监督指导不到位，8133综采工作面（二）各作业环节风险辨识不明、认识不足，未能及时发现大阳泉公司现场作业管控不到位的问题，未认真督查大阳泉公司落实“网格化”包保制度。

五、责任追究

经调查认定本起事故是一起生产安全责任事故，建议给予党纪政务处分、行政处罚，其他处理人员14人。

大阳泉公司（13人）

李彦伟 当班刮板输送机司机 给予留用察看处分

高彦生 当班电钳工 给予留用察看处分

段彦军 当班班长、当班队组安全员 给予留用察看处分

田宝明 当班安监员 撤销其特种作业操作证

由大阳泉公司将田宝明调离安监工岗位

郭守一 综采一队技术副队长 给予党内严重警告处分

杨海鹏 采一队机电副队长 给予党内严重警告处分

王素军 综采一队副队长 给予记大过处分

赵卫星 机电队队长 给予党内警告处分

王鸿 安监部部长 给予党内警告处分

朱鑫瑞 生产调度室主任、综采一队包保责任人 给予党内警告处分

肖强 安全副总经理、当班当班矿领导、当班煤矿安全监察专员

给予党内警告处分

赵爱兵 机电副总经理 给予党内警告处分

曹海波 党委书记、董事、董事长、总经理 给予党内严重警告处分 记6分 处上一年年收入40%的罚款，计人民币89122.8元。

南煤集团（1人）

郭建礼 南煤集团副总经理 给予党内警告处分

六、事故教训与警示

安全是伴随我们一生的话题，是企业生产永恒的主题，是一切工作的根基。安全工作无止境，从大阳泉煤炭有限责任公司“9.8”一般机电事故中，我们要深刻吸取事故教训：

1.煤矿企业要强化作业人员风险辨识能力，提升员工自保互保意识。跟班矿领导、安全员、跟班队长、班组长要层层发挥好安全监管效能，杜绝单人独岗作业，同时引导全员强化自保互保意识，实现由要我安全向我要安全的转变。

2.要加强班组建设，强化现场管理，建立班组长人才储备库，注重提升现有班组长风险防控意识和风险辨识管控能力素质，强化现场作业管理，做到不安全不作业，坚决遏制“三违”现象。

3.要健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，严格按照相关规定要求开展安全风险辨识评估，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，加大隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，真正做到安全隐患立行立改。

4.煤矿企业要细化采掘作业等地点作业规程的编制，对解帮锚网等作业流程要制定相应的安全技术措施，明确安全注意事项。

5.要强化机电设备安全管理，消除管理漏洞，强化包机责任制落实，严格使用转载机安全保护装置，确保装置安全可靠，切实发挥保护装置作用，提高设备安全保障水平。

6.要加强职工安全教育培训，提升员工安全风险防范意识和业务素质能力。要强化事故案例警示教育，切实做到以案警人，强化作业规程的培训，增强员工岗位安全的自觉性，强化反“三违”力度，杜绝人的不安全行为。

7.办矿主体要增强安全生产管理力量。配足安全生产管理人员，要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任，切实加强对矿井、机电设备等环节监督检查。加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全。

安全是一次次经验教训的积累，所有的安全规程是用血的教训换来的，甚至用生命的代价写成的！我们必须牢记，严守操作规程是我们的底线，我们靠规程来保证我们的安全，血的教训告诉我们，不能只把“安全第一”停在口头上，挂在墙壁上，而是要实实在在把要“我安全、我要安全”转变为“我会安全、我能安全”我的行动。煤矿企业要深刻汲取事故教训，举一反三，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，杜绝同类事故的再次发生。