一、事故概况

2023年6月8日6时许，黑河市兴边矿业有限公司(以下简称兴边煤矿)东部一区二段底分层采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失182.33万元。

二、事故发生经过

2023年6月7日22时30分,采煤队长于明友组织召开班前会，安排班长张相国带领工人柴秀成、王树印、巩仁发、周宝音、邓文良、于明文、吕保文、贾凤立、陈福良共10人去东部一区二段底分层采煤工作面作业。该10人于23时开始入井，到达作业地点后，于明文、吕保文和贾凤立在上巷20m超前支护段运送更换单体液压支柱;陈福良在上下两巷打扫文明生产;班长张相国带领柴秀成、王树印、巩仁发、周宝音图、邓文良在工作面内由下至上架设由Π型钢梁与单体液压支柱组成的架棚(为对棚)。张相国等人在工作面距离上端头66m处煤壁发现岩石，无法用风镐破碎，张相国在工作面(对棚编号77组、78组、79组处)施工3个炮眼，周宝音图装药后，柴秀成、王树印、巩仁发、周宝音图到下巷警戒。5时30分左右，张相国在上巷起爆。起爆后，张相国先到达爆破地点，发现三组架棚单体液压支柱倾斜，架棚失稳，立即返回上巷用电话向生产矿长李国军汇报爆破后架棚失稳的情况，李国军说：“你们先别动，我现在下去”。

起爆后15分钟左右，柴秀成、王树印、巩仁发、周宝音由下巷进入工作面，约5分钟后，发现爆破地点三组架棚(77组、78组、79组)受爆破冲击支柱倾斜，架棚失稳。10分钟后周宝音使用液压枪向79组架棚第2排下柱加压，用液压支柱顶Π型钢梁，在升起液压支柱的过程中，爆破地点煤壁侧顶板岩石冒落砸倒了79组架棚第2排下柱，下柱砸中周宝音头部。周宝音受伤倒地，柴秀成等人一起呼救。此时，在上巷等待20多分钟的张相国返回爆破地点，看到受伤的周宝音后，马上打设临时支护，然后将压在周宝音身上的单体液压支柱移开将其救出。张相国组织柴秀成、王树印、巩仁发3人搀扶周宝音从下巷离开工作面，走到东部一区提料上山车场处找到一辆矿车，4人将周宝音放进矿车里推至副井八路车场。7时31分，李国军组织人员从副井用矿车将周宝音运送至地面，送往嫩江市第二人民医院救治。9时05分，周宝音经抢救无效死亡。

三、事故直接原因、类别及性质

(一)直接原因分析

事故直接原因：工作面放炮崩歪单体液压支柱，工人在空顶情况下违章打设支柱，冒落的岩石砸倒支柱，支柱砸伤其头部致死。

(二)事故类别、性质

经事故调查分析认定，该起事故类别为顶板事故;这是一起生产安全责任事故。

四、事故整改和防范措施

黑河市、爱辉区党委政府及煤矿安全监管部门和辖区煤矿企业，要清醒认识当前煤矿面临的严峻复杂安全生产形势，坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和批示指示精神，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。要深刻汲取此次事故和近期全国发生的各类事故教训，举一反三、防患未然，严格落实国家局和省政府安全生产工作部署，认真开展煤矿安全生产风险专项整治，有效防范各类生产安全事故，切实保障人民群众生命财产安全。

(一)全面强化安全管理，严格落实主体责任

煤矿企业要强化爆破作业管理。严格执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”等制度措施，严格爆破作业流程，强化爆破作业现场安全管理，确保按章规范作业;要规范特种作业人员作业，爆破员必须按国家有关规定培训合格，取得资格证书后上岗作业;加强对从业人员的安全教育和培训，未经培训合格不得安排入井作业。

(二)全面加强顶板管理，严格落实技术措施

煤矿企业要提高对地质条件变化危害性的认识，加强顶板安全风险分析和研判，开展隐蔽致灾因素普查，查清开采范围内的特殊地质条件，提出针对性防范措施。严格按照《强化煤矿炮采(高档普采)工作面顶板管理规定》要求制定采煤工作面支柱间刚性硬连接防倒措施，在爆破前加固工作面内单体液压支柱。针对复合顶板条件开采的，要认真组织分析论证，优化开采设计，积极推广综采工艺和智能化工作面。要加强作业规程学习贯彻，使作业人员掌握作业规程的要求和标准，严格规范作业。

(三)强化风险分析研判，推动双重预防机制落地见效

煤矿企业要认真组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，全面开展安全风险辨识，并对重大危险源进行动态管理;要扎实开展安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治自查自改，聚焦安全管理薄弱环节和重大风险管控，逐个系统过筛子、逐个环节找漏洞、逐个问题抓落实，并建立动态自查自改长效机制;要强化作业现场的安全盯守检查，派驻安全员或安管人员对爆破、支护、生产等重点工作全程监督，严格监督“一炮三检”“三人连锁爆破”、警戒解除等作业流程，严抓“三违”行为，确保现场作业全过程监督管理。

(四)强化安全培训教育，切实提高从业人员安全意识

煤矿企业要切实加强从业人员日常安全培训教育，常态化开展“一规程四细则”安全培训，推动作业规程、操作规程、安全措施贯彻培训进班前，每班贯彻现场作业的风险隐患、注意事项和安全措施;要分工种有针对性开展安全教育培训，强化理论培训和实操考试，切实提高从业人员的安全意识、业务素质、操作技能、现场管理和风险辨识能力;要加强警示教育和法制教育，教育和引导管理人员和从业人员坚守安全生产红线和底线，自觉遵守安全生产规章制度和操作规程，强化自保互保意识，有效防范煤矿生产安全事故的发生。

(五)加大安全监管力度，严厉打击违法违规行为

市应急局(煤管局)和区煤管局要深刻汲取事故教训，严格落实国家局、省局重点工作部署，时刻保持打非治违高压态势，倒逼煤矿企业主体安全意识从不敢违到不想违转变。要扎实开展安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治监管执法，对照整治检查内容，突出顶板、水、火、瓦斯等重大灾害和风险，排查整治一批重大隐患、查处一批严重违法违规行为，推动煤矿企业主体责任落实。要严防基础管理滑坡，推进煤矿企业“一优三减”和“四化”建设，严禁擅自将机械化开采改为炮采，如因煤层赋存条件、地质构造等特殊原因确需改用炮采工艺的，必须经县(区)和市两级监管部门审批。要完善驻矿安全监管制度，适当增加夜班入井频次，随机抽查重点系统运行和重点生产环节，随时抽查企业规程、措施落实，尤其是生产系统发生重大改变时必须现场监督，使企业时刻处在被监管状态下，自觉遵章操作、兑规作业。要强化联系包保责任落实，定期召开煤矿包保工作会议，定期对安全风险和重大事故隐患进行分析研判，有效落实管控措施、及时消除事故隐患。