2019年11月18日13时07分左右，山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司(以下简称二亩沟煤业)发生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受伤（其中1人重伤），直接经济损失2183.41万元。

一、事故地点情况

二亩沟煤业4#煤布置有4101综采工作面、4102运输顺槽掘进工作面和4102回风顺槽掘进工作面。9#煤布置有9102高档普采工作面及煤柱回收面、西回风大巷掘进工作面和9101外切眼掘进工作面。本次瓦斯爆炸事故发生在煤柱回收面，爆源位于煤柱回收面刮板输送机机尾附近。煤柱回收面采用放炮落煤，人工装煤，经刮板输送机转运至9102运输顺槽转载机。采用单体液压支柱支护，全部垮落法管理顶板，超前9102高档普采工作面3m推进。由安装在9102运输顺槽（距9102高档普采工作面45m处）的FBDNo5.6/11型局部通风机供风，乏风串入9102高档普采工作面。煤柱回收面无作业规程，与9102高档普采工作面同时作业。

二、事故经过

11月18日早6时至7时，二亩沟煤业高档普采队队长吴昌燕、副队长刘兴成在综合大楼二楼会议室召开班前会，对当班工作进行安排。

高档普采队当班共35人，分为机采和炮采两个小组。炮采组在煤柱回收面作业，共有李中双、张兴银、吴照军、吴照明、童仕贵5人，组长是带班副队长李中双。机采组在9102高档普采工作面作业，共有16人，组长是吴涛和刘鹏。另有辅助工14人。

6时左右，煤柱回收面当班爆破工赵光明从地面火药库领取了炸药、雷管，在副斜井口把炸药和雷管交给了炮采组工人。炮采组工人张兴银携带雷管、李中双等4人携带炸药入井。赵光明因身体不适当班没有下井，也未履行请假手续。

7时左右，当班瓦斯检查工郭仲敬入井，检查了中央变电所、水仓、避难洞室、9102高档普采工作面等地点的瓦斯浓度，10时左右到煤柱回收面检查瓦斯。中午12时左右，郭仲敬离开。

8时左右，当班安全检查工陈志荣入井，先到9102高档普采工作面安全检查，约11时到煤柱回收面进行安全检查，随后离开。

8时左右，当班带班矿领导、安全副矿长王安亮入井，9时左右到达煤柱回收面巡查，12时左右离开。

13时07分，炮采组工人张兴银（无爆破工特种作业人员证件）在未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度的情况下违章爆破。爆破产生的明火引爆了9103工作面采空区涌入煤柱回收面的瓦斯，发生瓦斯爆炸。

三、事故原因

（一）直接原因

二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通9103采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收面，违章爆破产生明火引爆瓦斯。

（二）间接原因

1.二亩沟煤业

（1）违法开采保安煤柱：违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱，造成煤柱回收面与9103工作面采空区直接贯通。

（2）通风管理混乱：煤柱回收面未形成独立的通风系统，采用局扇供风，乏风串入9102高档普采工作面，形成违规串联通风，并且未安设甲烷等传感器。

（3）违章爆破作业：事故当班爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。当班爆破工没有下井，由无证人员进行爆破作业。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材质为煤粉和炭块，且封堵长度不足。爆破时没有撤离人员、未设置警戒。

（4）煤矿企业对火工品管理不规范：一是对火工品的审批流于形式。煤柱回收面的民爆物品领用批准单未填写领用班组名称，只标注了压底，以压底工程的名义领取火工品，实际用于煤柱回收面，但二亩沟煤业的安全检查工和值班领导均签字同意。二是违规运送电雷管。事故当班爆破工将电雷管交给无爆破工特种作业证件的张兴银，由张兴银携带入井。

（5）人员位置监测系统形同虚设：未给高档普采队工人配备识别卡。事故当班入井105人，携带识别卡的仅有68人。

（6）9102、9103回采面变更采煤工艺未按规定申报，煤柱回收面违规采用炮采工艺：9102和9103回采面采煤工艺由设计的综采变更为高档普采，仅由峰岩集团批复，未按规定报有关部门变更登记。煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工艺。

（7）劳动组织不规范：9102高档普采工作面作业规程规定的作业形式为“三八”制，但高档普采面和煤柱回收面实际按“两班”组织生产。早班6时至16时，夜班18时至次日凌晨4时，工人作业严重超时。带班矿领导不与工人同时出入井，队长吴昌燕不跟班。

（8）煤矿企业隐患排查和安全检查流于形式：从10月15日煤柱回收面开始回采到11月18日事故发生，长达一个多月的时间内，二亩沟煤业开展了3次隐患排查和安全大检查活动，每班还有带班矿领导和安全检查工，但他们对违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规串联通风等诸多严重违章行为和重大事故隐患熟视无睹，不制止、不处置。

2.峰岩集团

（1）未落实主体企业安全管理职责：2019年，峰岩集团总经理、二亩沟煤业安全生产挂牌责任人王峰未到二亩沟煤业下井检查，未履行挂牌责任人职责。峰岩煤业总经理、总工程师分别兼任二亩沟煤业的矿长和总工程师，造成自己监督自己的局面，使峰岩煤业对所属煤矿的安全管理职能成为摆设。

（2）未严格执行安全检查制度：峰岩集团《安全监督检查制度》规定：峰岩煤业每月至少对所属煤矿进行一次以上全面安全大检查。但9月15日至11月18日，峰岩煤业对二亩沟煤业检查了7次，均未对二亩沟煤业9#煤采掘作业地点进行检查。

四、事故处理

（一）公安机关采取刑事强制措施人员（9人）。

（二）山西省监察委员会给予党纪政务处分人员：峰岩集团二亩沟煤业（4人）、峰岩集团（5人）。

（三）给予行政处罚或作出其它处理人员（6人）。

（四）对责任单位的处理建议

责令二亩沟煤业实行整顿恢复机制，整顿恢复期1年，整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可恢复生产；暂扣二亩沟煤业《安全生产许可证》；将二亩沟煤业纳入安全生产不良记录“黑名单”管理；对二亩沟煤业处350万元的罚款；二亩沟煤业未在规定时间内报告事故，对二亩沟煤业处10万元罚款；二亩沟煤业擅自开采保安煤柱，对二亩沟煤业处200万元罚款；事故地点瓦斯超限后，二亩沟煤业不采取措施继续作业，对二亩沟煤业处200万元罚款；二亩沟煤业煤柱回收面与9102高档普采工作面违反规定串联通风，对二亩沟煤业处200万元罚款；在事故调查过程中，二亩沟煤业隐瞒保安煤柱实际开采时间，向调查组提供虚假的《9103残留煤柱回收安全技术措施》，存在作伪证行为，对二亩沟煤业处300万元罚款。以上对二亩沟煤业罚款合计1260万元。

五、防范措施

1.严格执行监管监察指令，严格落实上级部门的监管监察指令，全体从业人员要监督企业落实上级监管监察指令，严禁违反监管监察指令冒险蛮干。

2.强化矿井通风系统管理。完善矿井通风系统，确保通风系统稳定、可靠、设施完好、风量充足、风流稳定。严禁无风、微风作业。

3.采煤工作面必须要形成正规通风系统后方可组织生产，杜绝违规串联通风。

4.谨慎使用串联通风方式，串联通风必须符合《煤矿安全规程》规定，并按照规定安装甲烷传感器、检查瓦斯。

5.加强爆破作业管理。井下爆破工作必须由专职爆破工担任。爆破作业必须执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。爆炸物品库房和爆炸物品发放硐室必须建立发放台帐和库存台帐，做到帐、卡、物相符。

6.依法依规组织生产，严禁违规开采，严禁使用淘汰工艺，全体从业人员要自觉监督企业落实安全生产主体责任，严禁冒险蛮干。

7.加强老空老巷安全管理。严格落实老空老巷探查治理管理责任，坚决做到不研判、不探明、不治理，不得施工作业。接近老空老巷前，要制定遇老空老巷专项安全技术措施。揭露老巷时，必须将无关人员撤至安全地点。过未充填的老巷期间应保持老巷内连续供风，保证老巷内气体浓度符合规定要求。