一、事故概况

2023年5月15日2时25分，贵州百里杜鹃润景能源投资有限公司贵州百里杜鹃金坡乡化窝煤矿(以下简称化窝煤矿)31502综采工作面发生一起机电(机械伤害)事故，造成1人死亡，直接经济损失563.9万元。

二、事故发生经过

2023年5月14日22时30分，采煤队长樊某平组织召开班前会，安排31502综采工作面正常回采。采面当班作业人员16人，具体分工为采煤机司机蔡常某、尹某梁2人负责操作割煤机，张某友、奚某才2人负责拉架、推溜，杨某辉、袁某正2人负责打超前支护，关某宝负责操作刮板输送机，潘某利负责操作转载机，罗某负责机电管理，黄某贵负责操作皮带机，杜某明、杨某、陈某伦、吴某国4人负责处理大块矸石和清理浮煤，班长王某林、副班长王某林(死者)负责组织采面正常生产。

5月15日0时30分左右，当班16人陆续到达31502综采工作面，班长王某林与上一班班长姜某成完成交接后，安排从20号支架开始向机头方向割煤，割完以后返空刀到机尾再往下割。

5月15日2时25分左右，在采面下出口开刮板运输机的关某宝和在附近休息的杜某明、杨某看见王某林独自1人在调整1号支架。不一会，突然听到一声异响，随后关某宝等人和正在6号支架处理大块矸石的王某林、陈某伦，赶到1号支架位置时，发现当班副班长王某林趴在1号支架下面矸石上，事故发生。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

当班作业人员使用单体液压支柱调整31502综采工作面1号支架时，单体液压支柱滑倒，悬空的支架失稳(下坠、滑移)撞击王成林导致事故发生。

(二)间接原因

1.工人现场违章作业。王某林违反《31502综采工作面补充安全技术措施》中“使用单体支柱调架时，不少于三人操作”规定，独自1人使用单体支柱调整支架。

2.煤矿安全管理不到位。一是现场作业环境差，采面下出口和1号支架附近堆积大量硫铁结核矸石，导致调整1号支架的操作空间狭窄。二是未及时消除事故隐患。当班班长在发现1号、2号支架分家的情况，未先消除事故隐患，就组织生产作业。三是带班领导未认真履行职责。上一班的带班领导未向当班的带班领导说明31502综采面工作面存在1号、2号支架分家的安全隐患;当班带班领导直至事故发生时仍未到生产作业的采面进行巡查检查。

3.安全教育培训不到位。作业人员未按规定培训即入井作业。煤矿招聘的新工人(含王成林)未培训满72学时就入井作业，安全意识差，自保互保能力弱。

(三)事故类型

经调查认定，该起事故是一起机电(机械伤害)事故。

(四)事故性质

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

四、事故防范和整改措施建议

(一)认真落实企业安全生产主体责任。煤矿企业要坚持“人民至上、生命至上”理念，牢固树立安全生产红线意识，坚守安全生产底线，正确处理安全与生产、安全与发展的关系，切实提高依法办矿管矿意识，认真落实安全生产主体责任，提高煤矿安全管理水平，改善煤矿安全基础条件，有效防范和遏制各类事故。

(二)深刻吸取事故教训，强化隐患排查治理。化窝煤矿要迅速开展事故警示教育活动，“举一反三”，结合煤矿安全生产综合整治、重大事故隐患排查整治，全面开展隐患排查治理,认真排查排除现场存在的安全隐患，确保岗位操作安全。

(三)强化现场安全管理。加强现场环境治理力度，改善现场作业环境;认真落实现场管理人员岗位职责，做好现场安全确认工作，及时消除各类安全生产事故隐患;落实好现场管理人员带班盯岗管理制度，堵塞现场安全管理漏洞;加大对现场的安全监督检查力度，将各类生产安全事故隐患消除在萌芽状态。

(四)加强机电运输管理。煤矿要落实好机电运输各层级安全生产责任制，严格执行机电运输各项管理制度，认真落实操作规程和安全技术措施，确保机电设备完好、安全设施和保护装置健全、灵敏、可靠，按操作规程操控和运行，严禁违规操作。

(五)认真做好职工安全教育和培训工作。加大“三大规程”学习贯彻力度，提升员工安全素质和职工危险预知、危害辨识能力,强化职工自主保安和相互保安意识,杜绝违章现象发生，强化技术管理人员现场监督检查工作，确保现场严格按照规程措施规定作业。

(六)严格事故信息报送。煤矿企业要认真学习贯彻《国家矿山安全监察局关于印发<矿山生产安全事故事故报告和调查处理办法>的通知》(矿安〔2023〕7号)的学习贯彻，严格执行事故信息报送有关规定，认真按照规定的时限和程序报告事故信息，杜绝瞒报、迟报、漏报事故。