2021年9月24日10时20分，内蒙古汇能煤电集团巴隆图煤炭有限公司煤矿，在采场（露天煤矿）探查废弃井工巷道时发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失717.61万元。

一、事故地点情况

事故发生在巴隆图煤矿采场1390剥离台阶距西端帮约180米的位置。2021年9月25日10时10分，事故调查组委托国家矿山应急救援神华神东队进行了3现场勘查，经查，事发地呈一个塌陷坑，深约4.2米，东西宽约4.5米，南北长约6.5米，塌陷坑北侧有斜坡，人员可以通过此斜坡进入塌陷坑内。塌陷坑与原东胜区塔拉壕乡庙沟煤矿遗留废弃井工巷道（以下简称废弃巷道）导通，位于两条废弃巷道的“丁”字交叉处，巷道口有土堆，事故发生在西侧的废弃巷道往里约3米的位置。国家矿山应急救援神华神东队分别对导通的西侧废弃巷道、南侧废弃巷道内气体情况进行了检测，通过对巷道口，巷道口往里1.5米、3米、6米处气体成分的检测发现，氧气浓度逐渐降低，西侧废弃巷道6米处氧气浓度降低至14%；二氧化碳浓度渐次升高，西侧废弃巷道6米处二氧化碳浓度升高至0.9%。由于检测时间与事故发生时间已间隔近24小时，期间废弃巷道口处于开放状态，巷道内有毒有害气体因地面空气进入散逸并稀释，浓度有所降低，检测结果不能完全反映事发时的实际状况，但也可以充分说明，事故地点空气中氧气不足，环境不良，人员若不采取保护措施进入存在中毒或窒息的可能。

二、事故经过

2021年9月23日17时许，巴隆图煤矿运输队65号自卸卡车（重车）驶过1390剥离台阶时，副驾驶侧后轮陷入原废弃巷道形成的采空区内，昱立公司项目部当班副队长赵旭宁安排7#、8#液压挖一掘机把车辆抬出后，向队长张明龙做了汇报，张明龙又报告了生产副矿长刘占飞，刘占飞带领相关人员来到现场查看后，决定暂时用渣石填埋塌陷区，次日再行处理。随后，刘占飞安排液压挖掘机将塌陷后显露的废弃巷道填平，并在周围设置了安全围挡，停止了1390剥离台阶上所有的施工作业。次日上午10时许，刘占飞带领张明龙、赵旭宁和生产技术科副科长李美智来到塌陷区，指挥在附近的液压挖掘机将昨日填埋的渣石挖出，形成深约4.2米、东西宽约4.5米、南北长约6.5米的“锅底状”坑，坑底正好处于东、西、南三个方向原采空区巷道的交汇点。10时15分左右，刘占飞、张明龙站在液压挖掘机铲斗内被下放到坑底，下了铲斗后两人走到巷道口的土堆上分别向南、向西查看，约10时20分，张明龙正弯着腰打着手电筒往西侧巷道照看内部状况时，突然滑入巷道内，刘占飞见状赶快进去要往上拉张明龙，但自己感觉呼吸困难、身体发软，赶紧往上爬，并大声呼救，站在地面坑口边缘的赵旭宁听到呼救后，迅速通过坑北侧的斜坡进入坑内西侧巷道，将正往上爬的刘占飞搀扶着救出到坑底，同时通过对讲机进行了呼救。在附近作业的自卸卡车司机赵如光、马磊听到呼救后，很快赶到了现场并进入巷道施救，随即晕倒在巷道内。陆续赶来的其他人员试图直接下去施救被机电矿长李永庆制止。此时矿长刘永阳也来到了现场，开始指挥大家救援。坑内刚上来的赵旭宁从就近车辆取来了自救器、防毒面具，从机修厂取来了绳索、氧气瓶等救援设施，先用氧气瓶向坑内供氧，然后由自卸卡车司机张占国系好安全绳，佩戴好过滤式消防自救呼吸器进入事发巷道，将绳索系在被困人员张明龙、赵如光脚腕上，巷道口的人员通过拉拽绳索将两人救出。接到报告后赶到现场的东胜区应急管理局综合保障中心救护人员将另一名被困人员马磊救出，现场人员分别对三人进行了人工呼吸和心肺复苏，至11时左右，到达现场的120救护车随车医生检查确认三人均已死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

生产副矿长刘占飞带领项目部队长张明龙在无任何安全防护措施的情况下，擅自下坑探查原采空区废弃巷道内状况，张明龙滑入巷道内，卡车司机赵如光、马磊盲目进入废弃巷道内进行施救，导致张明龙、赵如光、马磊三人窒息死亡。

（二）间接原因

1.巴隆图煤矿技术管理、风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制执行不到位。一是废弃巷道揭露后，煤矿主要负责人未组织有关人员进行专门的风险辨识、分析和研判。二是技术负责人及技术管理部门未及时制定针对处置废弃巷道的安全技术措施。三是生产副矿长刘占飞对揭露的废弃巷道内气体情况未加分析、盲目决策，违章带领人员进入废弃巷道内探查。四是人员被困废弃巷道后，现场管理人员冒险盲目组织施救，导致灾害扩大。

2.巴隆图煤矿未落实安全生产主体责任，安全基础管理工作薄弱。一是未全面细致地开展隐蔽致灾因素普查治理工作，未采取安全可靠的技术措施准确探明废弃巷道情况，现场管理人员冒险违章进入实施探查。二是安全教育培训不到位，职工安全意识差，对安全风险辨识能力不足，缺乏起码的安全常识。三是对昱力公司巴隆图项目部缺乏有效的日常监督管理，对项目部长期存在的组织机构不健全、安全管理人员配备不足等问题置若罔闻，未及时予以从严管理和纠正。

3.昱力公司巴隆图项目部组织机构不健全，未配备项目经理及分管安全、技术等专业的副经理。项目部实际管控由昱力公司总经理负责，总经理未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

4.内蒙古汇能煤电集团有限公司未全面、深入、细致地履行对巴隆图煤矿安全监督管理职能，安全生产管理人员配备不足，日常安全监督管理不到位，隐蔽致灾因素排查治理工作不深入、不彻底，安全风险分析、研判、防控不细致、不认真。

四、事故处理

（一）对事故有关责任人依法处理（17人）

（二）对责任单位处罚

1.巴隆图煤矿未落实安全生产主体责任，安全基础管理工作薄弱，未对废弃巷道内存在的风险进行辨识、管控和处置，对事故发生负有责任，建议处罚款人民币贰佰万元整。

2.昱力公司巴隆图项目部安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，对事故发生负有责任，建议处罚款人民币贰佰万元整。

五、防范措施

1.加强遇老空老巷探查安全管理。严格落实老空老巷探查治理管理责任，坚决做到不研判、不探明、不治理，不得施工作业。制定作业规程之前，应对影响安全的所有老空老巷进行调查、排查、预测预报及分析。老空老巷超前探查必须制定专项安全技术措施，采取有针对性的物探或钻探方法查明老空老巷情况。

2.强化老空老巷施工安全措施。接近老空老巷前，要制定遇老空老巷专项安全技术措施。揭露老巷时，必须将无关人员撤至安全地点。揭露未预报的老巷，应立即停止作业、封闭揭露区域、撤出人员并进行上报，制定过老巷专项安全技术措施并报批后方可恢复施工。过未充填的老巷期间应保持老巷内连续供风，保证老巷内气体浓度符合规定要求。

3.强化矿井隐蔽致灾因素治理。结合矿井实际，认真开展隐蔽致灾因素普查，建立隐蔽致灾因素普查治理台账，明确治理责任、管控措施、整改时限，坚持即知即改、立行立改。准确分析研判采空区、废弃巷道内存在的未知性、危险性，制定安全可靠的技术措施，及时消除事故隐患，确保矿井安全。

4.深入开展安全教育培训工作，充分利用信息化手段，建立健全安全培训信息化体系，建立安全培训在线学习平台，实现移动学习，随时随地学习，分工种学习，不间断学习，切实提升煤矿从业人员操作技能和安全意识。