一、事故概况

2023年6月9日10时42分，贵州久泰邦达能源开发有限公司盘县羊场谢家河沟煤矿(以下简称谢家河沟煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失407.96万元。

二、事故发生经过

2023年6月9日8时30分，综采二队队长侯某飞组织召开班前会，安排11808综采工作面工作。当班出勤17人，其中：生产作业14人，由跟班队长蒋某练负责;支架检修3人，由李某华负责。当班全矿入井人员168人，带班矿领导为通防副总工程师卜某海。

9时40分，蒋某练到达11808综采工作面下出口，副班长潘某本、支架工沙某里等6人到达11808综采工作面上出口。10时10分，潘某本、沙某里到11808综采工作面40^#支架处，参加由蒋某练组织的班前小会，蒋某练安排潘权本到上出口负责割煤前的拉底工作，安排沙某里巡查40^#至117^#支架后到上出口参加拉底作业。会后，蒋某练在工作面巡查，潘某本到上出口组织拉底，沙某里从40^#支架往上进行支架检查。

10时20分，支架检修工李某华带领李喆和学徒叶某师从11808回风巷到达工作面检查支架，发现117^#支架操纵阀组故障，需要停泵处理，李某华安排叶某师到88^#支架处关闭球形截止阀，叶某师关闭后返回与李某华一起处理，处理完毕后，叶某师到88^#支架处打开球形截止阀。

10时40分，沙某里检查发现102^#支架顶梁存在错茬，便将102^#支架升降手柄打至上升位(实际为下降位)，因88^#支架处供液主管球形截止阀关闭，支架未动作，未将手柄复位便往上走。10时42分，当沙某里走至105^#支架时，此时叶某师将88^#支架处球形截止阀打开，102^#支架顶梁开始下降，沙某里发现后，立即返至102^#支架处试图控制顶梁下降，约10秒后，102^#支架顶梁下降，顶板冒落将沙万里掩埋，并堵塞断面，事故发生。

三、事故原因和性质

(一) 直接原因

支架供液主管未供液状态下，支架工将支架升降手柄误置于降架状态，供液后支架下降，紧急处置时被垮落矸石掩埋，导致事故发生。

(二) 间接原因

1.现场安全管理不到位。(1)井下作业人员违章作业，支架工在支架未供液状态下，操作支架升降手柄后未将手柄复位，作业前后均未安全确认;(2)支架检修工开、关供液主管球形截止阀，未向班队长汇报、未通知工作面作业人员。

2.职工安全教育培训不到位。(1)安全教育培训内容针对性不强，未对作业环境存在的安全风险、设备操作规程、自保互保知识等开展针对性培训，职工安全意识不高和安全技能不足;(2)对新职工未开展实操测试，新职工不掌握岗位安全知识及相应技能，自保互保意识和能力不足。

3.风险分析管控及隐患排查治理不到位。(1)未对综采支架分段供液的安全风险进行研判，未制定安全管控措施;(2)支架立柱升降进、回液管连接不规范，部分支架进、回液管反接，易造成工人误操作，未排查及消除隐患。

4.安全生产责任制落实有差距。(1)煤矿每班仅配备2名安全员开展井下安全巡查工作，不能满足井下安全管理需要;(2)班队长未认真落实安全生产责任，“班前小会”仅对工作进行分工，未强调安全注意事项。

5.煤矿上级集团公司安全管理不到位。(1)公司派驻矿安监员履行监督管理职责不到位，驻矿期间督促煤矿开展隐患排查治理工作不到位，未提出改进安全生产管理的意见。(2)公司2023年5月以来未督促谢家河沟煤矿落实安全风险辨识及管控措施。

(三) 事故性质

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

四、事故防范措施建议

(一)加强现场安全管理。一是狠反“三违”，规范职工操作行为，杜绝违章作业。二是配齐配足现场安全管理人员，加强现场作业安全监督工作。三是督促现场作业人员每道工序前对作业环境进行安全确认，不具备安全条件不得作业。

(二)加强职工安全教育培训。一是合理制定新入职职工培训内容，定期开展安全实操和理论知识测试，确保具备适应本岗位的安全生产知识、技能和事故应急处理能力。二是常态化开展职工安全培训工作，提高从业人员安全风险辨识能力、隐患处置能力及自保互保意识。

(三)加强风险管控及隐患排查治理。一是定期召开顶板分析会，围绕物的不安全状态、人的不安全行为及环境因素开展顶板风险辨识评估，研究制定加强顶板管理的措施。二是每班作业前组织开展隐患排查，对查出的隐患须采取安全措施，明确专人现场监督安全工作。

(四)煤矿上级公司要认真履行安全管理职责。一是举一反三，认真汲取本次事故教训，加强对所属煤矿安全监督管理，督促煤矿认真开展风险辨识及隐患排查治理工作。二是对派驻煤矿安监员履行岗位责任加强考核管理，切实履行安全生产主体责任，有效防范事故发生。