一、事故概况

2023年9月25日17时许，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿(以下简称天誉煤矿)井下发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失206.749万元。

二、事故发生经过

2023年9月25日15时，综采一队副队长张兆军组织召开中班班前会，当班出勤16人。16时38分，当班作业人员到达2802综采工作面。首先从机尾向机头方向割煤，割至70^#架左右停止采煤作业，全班分四组进行支护作业。综采一队副队长张兆军、支架工冉隆华、支架工郑国军为一组，班长贺永柱及副班长魏军发负责其余三组。张兆军指挥冉隆华、郑国军在96^#支架处用锚杆机将网片顶到煤帮，为打设贴帮单体支柱做准备，自己则站在98^#支架处负责指挥和警戒。冉隆华、郑国军操作锚杆机，将气动支腿倾斜支撑在齿轨和刮板机挡板的搭接处，启动锚杆机顶住网片使网片贴帮。17时许,安检员刘顺心巡检到2802综采工作面约100^#液压支架处，发现张兆军正站在96^#液压支架的底座上指挥，此时锚杆机支撑腿突然滑动，弹出打到张兆军脖子，导致张兆军后脑碰到液压支架立柱后，斜躺在96^#支架底座上。

三、事故原因及性质分析

(一)直接原因

作业人员违反《作业规程》规定，违规将锚杆机支腿倾斜支撑在刮板运输机挡煤板与齿轨交接处启动锚杆机顶网，锚杆机支腿向上打滑弹出，击中位于支腿后方的张兆军，导致张兆军后脑碰到液压支架立柱受伤死亡。

(二)间接原因

1.现场管理人员冒险蛮干、违章指挥。现场施工作业与制度措施存在“两张皮”，综采一队副队长张兆军违反《乌海市天誉煤炭有限责任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安装作业规程》中“上网过程中，严禁使用单体、锚杆机、锚杆或其它工具等设施顶网”的规定，违章指挥工人在上网过程中使用锚杆机进行顶网作业。

2.现场安全管理缺位。安全管理人员未认真履行安全监管职责，未及时发现、制止使用锚杆机进行顶网的违章指挥、违章作业行为，最终导致事故发生。

3.安全风险分析研判不到位。对工作面回撤期间的安全风险分析研判不全面，未对工作面上网期间采用锚杆机顶网作业存在的安全风险进行辨识评估，未采取相应管控措施。

4.职工安全教育培训不到位。现场作业人员冉隆华、郑国军自保互保意识不足，未正确行使从业人员的安全生产权利，未拒绝张兆军的违章指挥行为，违章使用锚杆机进行顶网作业。

(三)事故类型、等级、性质

经事故调查组认定，该起事故的事故类型为其他事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故，事故发生后未上报，属于瞒报。

四、事故防范和整改措施

(一)进一步提高安全风险的认识和辨别能力。天誉煤矿要深刻吸取本起事故教训，树牢“两个至上”安全发展理念，切实提高对回撤期间安全风险的认识。要立即重新组织开展一轮全矿范围内的危险源辨识和安全风险评估工作，对施工过程风险及岗位风险进行再辨识、再评估，增强辨识评估的超前性和精准性。

(二)切实加强现场安全管理。针对工作面回撤期间施工作业，要结合本矿实际，立即重新制定切之可行的专项安全技术措施，并严格组织宣贯落实。针对制度措施和现场施工作业“两张皮”的问题开展“大反思”活动，以全员安全生产责任制为抓手，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用，加大对违章行为的整治力度，强化对重点岗位、关键环节的监督检查，无监督不作业、无监控不作业，坚决杜绝“三违”，有效防范事故发生。

(三)进一步强化员工安全教育培训。针对本起事故暴露出作业人员服从违章指挥的现象，天誉煤矿要深刻查找根本原因，制定针对性措施，进一步提高安全教育培训的针对性和质量，要认真对照规章制度、安全生产责任制以及规程措施，分层级、分专业、分岗位全面组织开展学习贯彻，做到应学尽学、应知尽知、应懂尽懂，坚决杜绝假贯彻、假学习、走过场，切实提升员工队伍的整体素质和能力水平。

(四)进一步加强事故警示教育。要深刻吸取事故教训，深入反思警示教育提不高安全生产意识、防不了零打碎敲事故这一现象暴露的思想作风等深层次原因，拿出切实有效的办法，切实提升全员安全防范意识，提高全员风险防控能力。