2022年11月24日22时08分，托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县波尔碱一号井（以下简称雨田煤业)W1103综采工作面回风顺槽回撤工作面时，发生一起液压支架倾倒事故，造成1人死亡，直接经济损失149.39万元。

一、事故单位介绍

托克逊县雨田煤业有限责任公司位于新疆吐鲁番市托克逊县科尔碱镇，该矿井设计生产能力90万吨/年，核定生产能力80万吨/年，井田面积10.166平方公里，地质储量1.4亿吨。批准开采4-2、3-3号煤层，先开采3-3。事故发生地为3-3煤层W1103综采工作面。2022年8月15日，温州锐峰公司中标W1103综采工作面回撤工程，并成立了雨田煤业项目部。

二、事故发生经过

2022年11月24日15时，雨田煤业项目部跟班领导吴福州组织召开班前会，张军等10人参会。15时30分左右，当班人员到达指定作业地点，张军与另外5人到W1103回风顺槽开始拆除防倒的超前液压支架。19时30分左右，班长董帅全带领张军、杨德祥、王亚军前往W1103回风顺曹交叉口开始拆除。半组超前液压支架（事故支架），4人先将原固定液压支架顶梁的两处防倒链拆除，对液压支架进行卸压后，拆除了前后立柱顶部连接销四连杆扣下侧削轴，随后，4人开始站在支架内侧，轮番使用风镐、大锤冲击四连杆上侧销轴。然而，雨田煤业项目部编制的《W1103综采工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定，超前液压支架拆解时，在顶梁两侧必须打起吊锚索，悬挂链环，并拴住抽前液压支架顶梁，用手拉吊葫芦挂在链环上，方可拆解尾梁和连杆的销轴，且人员必须站在超前液压支架外侧操作。事故发生时，张军等4人未严格按照规定进行支架拆解工作，而是采用非正规操作方法和工具，对W1103回风顺槽3组连体支架防倒油缸拆除、销轴拆除。作业期间，项目部跟班领导吴福州到作业现场查看拆解支架工作情况后，未对现场使用风镐、大锤冲击四连杆销轴，违规作业行为予以制止，随后离开。21时50分左右，销轴还剩四至五厘米时，王亚军被工友喊去帮忙，张军和董帅权、杨德祥继续作业，安全员程传兵在现场监督安全。22时08分，董帅权、杨德祥站在支架东侧靠回风顺槽出口观察，张军站在支架一侧靠工作面操作，销轴被冲出的同时，液压支架失稳向南倾倒，董帅权、杨德祥向东侧跑开，张军在向西南侧方向跑的过程中被支架碾压。事故发生后，董帅全、杨德祥、程传兵等在附近的工人立即赶到事故地点，看到张军被压在顶梁下，尚有意识，现场人员立即使用吊葫芦，将顶梁拉起。救出张军后，用简易担架将其运到地面，并送至医院。25日零时四十分，张军经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

温州锐锋公司雨田煤业项目部违章指挥拆除超前液压支架时，作业人员未执行《W1103综采工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定，导致液压支架倾倒是事故的直接原因。

（二）间接原因

本起事故的发生，除了外包施工人员对安全的漠视和对“三违”的习以为常之外，雨田煤业在管理上的间接原因也为众多煤矿企业敲响了警钟。

1、安全管理混乱，现场安全员对违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正。

2、风险防范意识差，预判防控重大风险不到位。

3、安全管理意识不强，监督不力。

4、未能严格落实职工安全教育培训。

5、外包施工人员队伍不符合要求。

6、雨田煤业未严格落实对外包队伍的管理职责。

四、事故定性及处理

经调查认定，这是一起责任事故，作业人员张军未执行《W1103综采工作点超前液压支架集体回收安全技术措施》规定，导致液压支架倾倒，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。温州锐锋公司雨田项目部生产经理、回撤队队长吴福州违反操作规定，违章指挥人员作业，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故发生负直接责任，移送公安机关立案侦查。决定对温州锐锋公司谢逢慧等4名责任人员以及雨田煤业程传兵、买买提、艾比布拉等9名相关责任人员分别给予相应处罚。对温州锐锋公司、雨田煤业，由国家矿山安全监察机构分别给予50万元罚款。

五、事故教训及反思

什么是安全？安全就是管理、制度、培训；安全是一种观念、一种行为、一种习惯。追本溯源，纵观雨田煤业“11·24”安全事故，我们可以得到以下教训和启示：

（一）切实履行企业主体责任，牢固树立安全发展的理念。煤矿企业要认真汲取本次事故的教训，在安全管理中切实将外包工程的安全管理纳入到全矿的统一安全管理中，不能停留于纸面上，要落实到实际安全管理的各个环节中。

（二）不断加强现场安全管理水平。跟班带班安全管理人员要切实履行起安全管理职责，加强对井下重点部位、关键环节的检查巡视，及时发现和组织消除事故隐患和险情，果断制止违章作业行为。

（三）持续提升风险防控和隐患排查治理能力。煤矿企业要认真组织开展好危险源辨识和评估，特别要加大对特殊作业区域的安全风险辨识和评估工作，并督促落实重大危险源的安全管理措施。

（四）加强职工安全教育培训。开展好从业人员入职岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作。要加大对矿级领导和中层管理干部的安全教育培训，提升安全管理人员的责任心和履职能力。

（五）加大矿山外包工程的安全管理。煤矿企业要切实汲取事故教训，认真分析，加强矿山安全技术方面专业技术人员和设备的配备，真正将所属矿山的安全管理起来。

我们要真正的把总书记所说的人民至上，生命至上贯彻落实到安全生产作业的过程当中，生命至上，警钟长鸣，开展安全生产警示教育，筑牢底线思维和红线意识。以案为鉴，以案促改，为煤矿高质量发展营造安全稳定的社会环境。