2020年12月4日16时40分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司(以下简称吊水洞煤矿)井下发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。

一、事故地点情况

事故发生在吊水洞煤矿-85m水仓，该水仓长300m、宽3.4m、高2.4m,容积约2500m3,水泵硐室内安装1台D85-45x5型水泵(1#)、2台D155-30x10型(2#、3#),其中2台D155-30x10型水泵的排水管和吸水管为焊接;在二级行人副斜井井底至-85m水仓口安装有2台D85-45x5型(4"、5*)辅助排水泵。

吊水洞煤矿K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体(简称岩层渗出油)，岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85m水仓。正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。煤矿自2020年10月20日停产后，未再安排人员收集。12月4日，-85m水平停电前水仓内蓄水基本排完，水仓内吸水管周围有较厚油垢，至事故发生时水仓内积存的岩层渗出油约2吨。

二、事故经过

2020年12月4日8时左右，胜杰回收公司回撤人员陆续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。16时40分左右，回撤人员在-85m水泵硐室内违规切割2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16时57分，调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷CO传感器超限报警,CO浓度不断上升,立即向矿长雷德云电话报告。17时17分，吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风CO传感.器显示浓度一直在上升，立即向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于17时50分起陆续向永川区委区政府以及相关部门报告事故情况。事故共造成24人被困井下。

12月4日18时38分起，救护队陆续赶到吊水洞煤矿实施救援。12月5日4时38分，救出1名遇险人员，5日23时01分，井下23名遇难者全部找到并运送出井。

三、事故原因

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

四、事故处理

(一)已被公安机关采取强制措施人员(13人)：胜杰回收公司人员(2人)、吊水洞煤矿人员(11人)

(二)建议给予行政处罚的单位和个人

1.对胜杰回收公司及其主要负责人、吊水洞煤矿主要负责人实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。2.吊水洞煤矿、胜杰回收公司，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门分别给予罚款400万元。3.刘光全，吊水洞煤矿董事长，实际控制人;雷德云，吊水洞煤矿矿长。建议分别处2019年年收入60%的罚款。

五、防范措施

(一) 严格落实井下动火作业管理规定，作业前按要求制定并执行好相关措施。严禁在不得进行烧焊、动火作业的地点违规施工。

(二)加强外委施工队伍管理。严禁煤矿企业将采掘、安撤工程转包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。同时应加强从业人员及外来人员安全生产教育和培训，特种作业人员必须持证上岗。

(三)加强井下油脂的管理。对井下自然形成或因生产需要暂存的各类油脂，要做到严格按要求进行储存、运输。井下消防材料库要按规定配齐相关消防物资，不得随意挪用。

（四）加强安全监测监控系统管理。严格按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》（AQ1029-2019）规定，安装、使用、标校好井下一氧化碳、温度、烟雾等传感器，充分发挥好煤矿安全监控系统作用，做到火灾等隐患早发现、早采取措施，严禁人为造成传感器失效、有毒有害气体超限不采取措施进行处置。