一、事故概况

2023年3月25日02时27分，窑街煤电集团有限公司金河煤矿(以下简称金河煤矿)16119油页岩工作面回撤液压支架时发生事故，造成1人死亡，直接经济损失103.1748万元。

二、事故发生经过

2023年3月24日20时，综采一队回撤组值班副队长马平祥主持召开班前会，参加班前会的有跟班副队长马明贵、班长马麦素等11人，会上安排将16119工作面已完成抽架的74^#、73^#、72^#支架转运至16120工作面，并要求本班完成3副抽架任务。会后马明贵等11人陆续入井到达16119工作面。马麦素操作5^#绞车牵引71^#支架底座，其他人协同完成移架、调向、支护等工作。25日02时10分对70#支架进行抽架时，由于回撤通道中72^#、71^#支架阻挡5^#绞车钢丝绳牵引路线，马明贵等人通过方木顶架的方式调整70^#支架转向。马麦素将一根长1.2m的方木立于支架顶梁下方支撑后撤离，马明贵操作液压阀对70^#支架转向，支架旋转一定角度后方木倒下，经过两次反复作业仍未成功转向到位。02时27分，马麦素第三次抱起方木时，70^#支架突然失稳滑动，支架前探梁将马麦素挤压到工作面煤壁上。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

(一)直接原因

现场作业人员违章使用方木顶架的方式调整支架转向，转向过程中支架失稳滑动，将站在前探梁前方的马麦素挤压到工作面煤壁上致其死亡。

(二)间接原因

1.现场安全管理混乱。回撤组当班作业前未按照安全技术措施要求明确具体分工，致使支架转向过程中作业人员岗位安全责任不清;专职安检员配备不足，仅安排一名安检员同时兼顾回撤、安装安全检查工作;现场带班、跟班人员未严格履行安全管理职责，事故发生时支架回撤地点无矿领导及部室长盯守，未及时发现和制止支架回撤过程中存在的违章作业行为。

2.安全技术管理工作不到位。安全风险辨识不足，编制回撤、安装安全技术措施时未考虑16119工作面油页岩底板倾角大、摩擦系数低等容易导致支架侧滑的风险，未制定防滑措施;设备安装回收工艺未规定16119工作面回撤通道内支架存放数量，导致回撤通道内支架积压，阻碍绞车正常牵引支架转向。

3.职工安全教育培训不到位。组织学习贯彻回撤、安装安全技术措施不认真，作业现场岗位人员未执行安全技术措施，擅自违规改变支架回撤工艺，职工缺乏遵章作业的自觉性，危险辨识能力不强，自保互保意识差。

(三)事故性质

经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加强现场安全管理，确保制度措施执行到位。严格贯彻执行回撤、安装安全技术措施，加强劳动组织管理，明确每道工序具体分工，严禁使用方木顶架等方式违章调整支架转向。对回撤工作面和安装工作面要分别配备安检员，及时发现和制止“三违”行为。严格落实领导干部带班、跟班管理制度，强化带班、跟班责任落实，牢牢盯住回撤、安装等安全生产重点工程及薄弱环节，及时发现和组织消除事故隐患。

(二)加强技术管理工作，确保回撤、安装安全有序。根据采煤工作面“搬家倒面”、大件运输现场实际，对回撤、安装作业全过程开展全方位安全风险辨识，重新修订回撤、安装安全技术措施，确保“一工程一措施”科学、全面、可操作。认真落实安全技术措施审批制度，切实履行审批责任，对矿井在用的规程、措施集中组织专项审查，发现规程、措施不能满足施工安全需要的，立即停止作业，经修订完善并贯彻学习后方可恢复作业。

(三)加强安全培训和事故反思，确保深刻汲取事故教训。在全矿范围内开展事故反思教育活动，制定活动方案，深刻汲取全国典型事故和本单位事故教训，剖析矿井安全生产存在的薄弱环节和突出问题，通过反思教育活动，举一反三、强化措施、补齐短板、堵塞漏洞，提高各级管理人员和职工风险辨识能力，切实增强职工遵章守纪和自保互保意识。

(四)加强企业主体责任落实，确保守住安全生产底线红线。窑街煤电集团有限公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全发展理念，对所属煤矿进一步加强安全生产管理。加强对各矿采掘工作面安装回撤工作的技术指导和监督检查，统筹协调外出培训工作，切实发挥企业在控风险、治隐患、防事故中的重要作用。制作本起事故警示教育片，在所属煤矿开展安全警示教育，提高事故防范能力，推动煤矿企业安全高质量发展。