一、事故概况

2022年12月28日1时46分,赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿(以下简称建昌营煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失180.97万元。

二、事故发生及救援经过

2022年12月27日23时10分，运输队把钩工刘志勇、信号工吴小磊乘坐罐笼先后到达+348m辅助水平马头门处的运输巷。27日23时10分至28日1时30分期间，刘志勇负责推车、吴小磊负责发送罐笼升降信号，完成了1辆装载砂石、水泥的矿车和2辆装木料的叉车的提升把钩工作。1时30分，运输队副队长袁占广来到+348m辅助水平运输巷，协助把钩工刘志勇将通过罐笼由+280m运输巷提升到+348m辅助运输巷的1辆平板车卸下，推到+348辅助运输巷风门附近，然后袁占广到信号硐室。刘志勇将车场的一辆空矿车推到离罐笼约5米处，准备往井上提升。1时46分，袁占广在信号硐室听到马头门处“哎呦”一声，他立刻去查看，发现刘志勇面向罐笼倾斜着身子坐在距离罐笼约40cm的地上，安全帽脱落在地，旁边有掉落的大块矸石。刘志勇的头部前侧被砸出了一处凹陷，血流不止，刘志勇当时有呼吸，但喊着无反应。

袁占广让信号工吴小磊给调度室打电话汇报，赶紧联系救护车，同时袁占广把刘志勇抱到罐笼上进行抢救并等待救援。1时48分，袁占广再次联系调度，催促救护车快点。2时30分，120急救车抵达井口，随后将刘志勇通过罐笼提升至地面，运往元宝山区中医院，3时25分，经抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

+348m辅助水平马头门顶板未支护空顶，矸石掉落，砸中下方把钩工刘志勇头部，导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。施工马头门时，巷道顶板锚网与井壁连接处70cm的空隙，未及时进行支护。马头门处防护平台架柱连接固定方式不可靠，防护棚井筒侧有空隙，未能起到防护作用。

2.制定的技术措施有漏洞。《一号井+348.6m水平开凿井筒安全技术措施》《辅助运输巷掘进作业规程》制定不完善，可操作性不强，未明确贯通时的支护方式和运输时的安全技术措施。

3.安全风险辨识和隐患排查治理不到位。现场作业人员和各级安全管理人员未能全面准确辨识防护棚安全性不可靠及顶板掉落矸石的风险，并及时消除安全隐患。

4.安全培训不到位。安全培训效果差，职工安全意识和风险意识不强，自保意识差。

5.马头门工程临时停止施工，重新开工前未进行全面的安全检查。

(三)事故类型、等级、性质

经事故调查组认定，这起事故的事故类型为顶板事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故。

四、防范和整改措施

(一)建昌营煤矿要吸取事故教训，深入开展隐患排查。对事故暴露出的问题进行全面反思和整改，组织开展全系统、各环节隐患大排查，重点对顶板安全管理开展专项风险辨识和隐患排查。全面查找思想认识、现场管理、技术措施、培训教育等方面的问题和不足。

(二)建昌营煤矿要强化顶板和运输安全技术管理，明确永久支护和临时支护方式及采取的特殊措施。同时要增强防范顶板事故的意识和能力，切实做到严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，并严格监督执行。

(三)建昌营煤矿要加强安全培训教育，提高从业人员安全意识。科学制定培训教育方案，从提高从业人员遵章守纪意识、提升岗位操作技能和应知应会水平等方面开展针对性培训教育，切实提高从业人员自保互保意识和安全防范能力。进一步完善违章行为查处机制，加大视频查处违章行为力度，消除违章行为。

(四)建昌营煤矿要严格落实安全生产主体责任。健全和细化各级各岗位安全生产责任制。完善岗位操作规程，严格开展标准化操作考核。牢固树立安全第一的思想，尽量避免交叉作业，保证设备检查维修时间，生产作业不能随意挤占隐患排查治理时间，加强现场作业协调管理。