一、事故案例

2023年6月9日12时6分，云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿(以下简称朱家湾煤矿)152202回风巷掘进工作面反掘段发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失155.3万元。

二、事故发生经过

2023年6月9日早班，带班矿领导胡某全，当班入井作业人员118人，主要开展152201综采工作面回采，152202工作面回风巷反掘段掘进、152203工作面运输巷掘进、水平胶带运输大巷卧底及瓦斯抽采钻孔施工和瓦斯抽采管路铺设等工作。

早班入井前，综掘队当班跟班副队长胡某克组织召开了班前会，对当班工作进行安排，主要工作是152202工作面回风巷反掘段掘进、152203工作面运输巷掘进，其中高某洪(副班长)、袁某坤、杨仕贵、彭金海、李树刚、黄香义6人负责152202工作面回风巷反掘段巷道掘进施工作业。

7时30分，6人先后入井，在8时20分前后陆续到达作业地点;因上一班掘进后有6m长巷道未支护、未出渣，6人便决定先支护巷道，待支护完成后，再卧底出渣，最后掘进。高某洪、袁某坤、黄香义、彭金海负责运锚杆钻机，拉接风、水管，李树刚、杨仕贵负责运送支护材料，现场人员使用φ19mm高压软管将DN100mm高压风管、水管连接到掘进迎头，同时用铁丝把高压软管悬挂在巷道右帮巷帮上，距离掘进迎头6m长未支护巷道段的风水软管顺巷道右侧底与锚杆钻机连接后开始支护作业。

10时20分，152202工作面回风巷掘进工作面已支护2m，还有4m未支护，高某洪便安排彭金海、李树刚、黄香义继续支护，高某洪操作综掘机与袁某坤、杨仕贵卧底出渣，其中袁某坤站在综掘机截割臂右侧的巷帮负责观察指挥综掘机卧底出渣(其脚下是散落的锚杆钻机高压风、水软管)，杨仕贵负责综掘机二运皮带运行。

12时06分，彭金海、黄香义、李树刚3人正在综掘机前方的掘进迎头操作锚杆钻机进行支护，彭金海负责右帮锚杆钻机、黄香义负责左帮锚杆钻机、李树刚负责递材料，高某洪操作综掘机由巷道左帮向右帮方向卧底出渣，袁某坤在巷道右帮与综掘机截割臂平齐位置监护指挥，截割头截割至距巷道右帮1.9m时，绞到散落在巷道底板上的锚杆钻机高压风、水软管，高压风、水软管被截割头缠绕受力后瞬间将掘进工作面迎头两台锚杆钻机及站在巷道右帮的袁某坤拖拽至截割头下，事故发生。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

152202回风巷反掘工作面迎头支护与综掘机卧底出渣同时作业，综掘机在卧底出渣过程中，截割头旋转缠绕锚杆钻机风、水软管将现场指挥的袁某坤拖拽至截割头下，导致发生事故。

(二)间接原因

1.安全管理不到位。一是现场管理人员违章指挥，导致事故当班迎头支护与综掘机卧底出渣同时作业。二是作业人员违章作业，事故前一班未按规定当班完成支护，事故当班作业人员违章站在综掘机截割臂侧方指挥，综掘机司机在综掘机前方和侧方有人作业时违章启动综掘机作业。三是现场事故隐患整改不彻底，未按作业规程规定当班完成支护的隐患在煤矿井下多次反复出现。

2.技术管理不到位。一是未合理规划部署采掘作业，采掘接续紧张，掘进工作面盲目抢进度施工。二是编制的《掘进机司机安全技术操作规程》内容不完善，未明确使用综掘机卧底出渣的操作程序。

3.现场管理不到位。一是区队现场风险辨识管控流于形式，事故当班跟班副队长未及时对152202回风巷反掘段进行风险隐患辨识。二是煤矿安全督促检查管理责任悬空，当班综掘队未在152202回风巷反掘段配备安全检查工，煤矿层面仅配备2名安全检查工，不能对井下作业场所全时段全覆盖进行安全督促检查。三是煤矿未按《掘进机司机安全技术操作规程》规定配备掘进机正、副司机，作业时由支护工袁某坤临时担负掘进机副司机职责。四是落实综掘机操作管理规定不到位，掘进机启动前，未将综掘机前方人员撤出并将设备材料管线收纳好。

4.安全培训教育不到位。一是掘进队未按培训要求定期开展安全教育活动，职工安全意识和风险辨识能力弱。二是掘进队未按规定定期开展针对现场不安全行为的纠正巡查工作，未定期组织召开不安全行为分析会，作业人员现场“三违”行为时有发生。三是安全环保科对综掘队安全教育培训工作督促检查不到位，未发现综掘队日常安全教育培训中存在的问题。

5.驻矿监管有差距。一是镇雄公司未落实产业集团关于驻矿包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排驻矿人员入井巡查，未发现6月9日夜班该掘进工作面违规作业行为。二是产业集团、镇雄公司、昭通市能源局驻矿监管人员落实驻矿监管职责不到位，对煤矿作业人员的“三违”行为查处力度不足。

(三)事故性质

经调查认定，朱家湾煤矿“6·9”机电事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)强化安全管理。一是加强“反三违”工作，梳理确定煤矿井下常见“三违”行为目录，并逐项制定管控措施，通过技防、物防、人防等综合措施加强现场反“三违”工作力度，严禁违章指挥、违章作业。二是强化作业规程宣贯与执行，严格按照正规作业循环组织掘进施工，严禁现场平行作业。三是强化带班队长、班组长的安全责任意识，切实履行现场安全管理责任，做好作业前的安全确认工作，确保作业现场风险管控措施落实到位，隐患整改到位。

(二)强化技术管理。一是进一步强化采掘部署管理，结合煤矿装备、技术、管理、灾害治理、隐患排查治理、风险管控、施工队伍以及生产能力等情况，合理确定年度采掘接续计划，防止出现采掘接续紧张及至采掘失调，杜绝井下抢工期、赶进度以及超强度、超能力生产作业情况。二是结合具体作业环境及使用场景，举一反三细化完善煤矿作业规程、操作规程，尤其是机电设备设施的操作规程，确保内容完善、程序科学合理可操作性强。

(三)强化安全教育培训。一是煤矿必须分工种、分岗位开展全员安全教育培训，培训要根据具体工种、岗位的实际情况，覆盖其作业过程中涉及的基本知识、规章制度、安全措施、操作规程等内容;二是开展事故警示教育，覆盖全矿所有职工，让每一名职工深入学习本次事故暴露出的问题，吸取他人教训，增强职工安全意识和自保互保意识;三是加大反“三违”力度，定期通报井下“三违”行为，提高职工遵规守纪、按章操作的意识。

(四)强化隐患排查治理。一是进一步完善隐患排查治理制度，强化从设备设施是否可靠、现场支护是否到位、规程措施是否健全、作业环境是否安全、作业行为是否规范等方面进行隐患排查，做到不留死角、不留盲区。二是要定期统计分析排查的隐患，举一反三，尤其对屡查屡犯的隐患要深入分析产生的根源，研究从根本上消除隐患的措施，切忌一罚了之、以罚代管。

(五)强化安全管理和监管。一是煤矿要配足安全检查工等特殊工种，保证井下安全巡查全覆盖，对采掘头面等重点区域实行专人盯守。二是产业集团和东源镇雄公司要强化驻矿安监管理，保证煤矿井下作业点每班有人巡查，不出现空班漏岗。要加强对所属煤矿的安全管理的监督检查力度，督促强化风险管控和隐患排查治理，对重复出现的隐患要加大责任追究力度。三是昭通市能源局要切实履行地方监管主体责任，严格执行联系包保和驻矿盯守制度，加大监管执法力度，严肃查处煤矿违法违规行为，通过严格执法倒逼煤矿企业落实安全生产主体责任。