一、事故概况

2023年12月18日21时57分，中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿发生一起一般顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失265.6508万元。

二、事故发生经过

12月18日15时许，金烽寸草塔煤矿综采队技术员刘鹏组织召开中班班前会，综采队队长万君、带班副队长杨中心、采煤技术员梅锦华、班长苏伟清、柔模组组长贾亚东、支架操作工谢宝山、赵飞、曹雨顺等18人参会。会上安排贾亚东负责沿空留巷段柔模吊挂，顶板支护等工作，安排张占云、张海雷、武建雄、常江等4人进行柔模支挂、柔模砼墙浇筑、单元架支护等作业，安排赵飞等人对沿空留巷段2号液压支架架后顶板进行补网、拉移挡矸支架等作业，要求必须在挡矸支架拉移前完成补网，梅锦华强调了现场作业相关安全注意事项。

16时32分，综采队作业人员到达31110综采工作面开始作业。期间，现场人员按照班前会安排对沿空留巷段顶板进行补强支护，进行了2次补网作业，其它各岗位均正常进行生产和沿空留巷施工作业。

21时57分，贾亚东站在登高平台上进行柔模挂网锚杆的打设以及挡矸支架上方铅丝网铺设作业。赵飞站在柔模墙与端头支架之间操作拉移挡矸支架(此时赵飞所处位置顶板未完成补强支护)。挡矸支架降柱过程中上方顶板受扰动影响离层，冒落的矸石冲破尚未固定在顶板的铅丝网片，砸到登高平台后又砸到赵飞。

三、事故原因分析

(一)直接原因

赵飞违章站在尚未完成顶板补强支护的区域，违规拉移挡矸支架，挡矸支架降柱过程中顶板受扰动影响离层，冒落的矸石冲破尚未固定在顶板的铅丝网片砸中赵飞，导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场管理不到位

对沿空留巷施工日常安全监管不到位。未及时发现和制止支架操作工站在未完成补强支护的位置违规操作挡矸支架，以及挡矸支架拉移作业与留巷作业交叉作业的违章行为。

2.技术管理不到位

挡矸支架与砼墙间距离1.3米，顶板暴露面积过大且综采工作面机头段顶板与沿空留巷段顶板过渡不平缓，相接处留有高0.3米-0.35米的裸露岩石台阶，对现场人员的作业安全造成隐患。

3.安全教育培训不到位

现场作业人员安全意识淡薄，对屡次违章作业的作业人员教育不到位，对工作面冒顶的重大安全风险研判不足，作业前未确认作业环境安全状况，冒险进入危险区域，违规操作挡矸支架，安全自保意识差。

4.员工互保联保不到位

现场管理人员、协同作业人员互保联保意识差，均未及时制止现场人员进入危险区域违章作业行为。未发挥相互监督、相互制约、相互提醒的作用，未形成安全生产互保联保的工作机制。

四、事故防范和整改措施

(一)金烽寸草塔煤矿要全面开展事故隐患大排查

要结合煤矿现场作业的动态变化，对潜在安全风险隐患进行全面排查，确保安全风险隐患排查到位。要认真吸取事故教训，深刻反思事故发生的深层次原因，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，包括风险点内容提醒牌匾和危险区域电子围栏警示音提醒的使用，确保安全风险隐患动态整改到位，确保煤矿各系统、各环节安全可靠运行。

(二)强化现场作业安全管理

加强班组队伍建设，按要求配备足够的专职安全员，对临时工程、零星工程、新工艺等作业区域要指派专人监护，及时消除事故隐患，及时制止违章行为，加强内部监督加大整治“三违”力度，加强安全教育培训，认真开展各类事故警示教育，督促职工严格按照相关操作规程和安全技术措施作业，确保职工具备必要的岗位知识技能，坚持做到自保、互保、联保，坚决杜绝违章作业行为发生。

(三)切实加强顶板管理，严格落实各项管理措施

按照要求，全面落实煤矿顶板管理规定，进一步修改完善顶板管理制度和作业规程。将作业规程、操作规程防范措施制定和现场落实情况等作为重点检查项目，针对本次事故深入开展一次顶板管理全面排查整治，进一步强化技术管理和现场管理。

(四)扎实开展矿山安全以及不安全行为综合整治

综合整治主要任务和重点整治内容要同时发力，要聚焦隐蔽致灾因素普查治理、重点人群不安全行为排查治理、重大灾害超前治理、重大风险管控、重大事故隐患排查整治等重点工作落实，以综合整治为抓手，开展全系统、各环节、全覆盖自查自改，形成问题隐患清单和制度措施“两个清单”，全面落实企业安全生产主体责任，着力解决突出问题。