2023年9月11日19时47分许，淮北矿业股份有限公司青东煤矿（以下简称青东煤矿）掘进一区在832风巷使用柴油机齿轨单轨吊车运输液压支架过程中发生溜车、下滑，造成1名单轨吊车司机受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失338.51万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2023年9月14日，国家矿山安全监察局安徽局组织安徽省能源局、淮北市应急管理局、淮北市公安局、淮北市总工会成立青东煤矿“9·11”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮北市纪委监委派员参加事故调查工作，同时聘请相关专家参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、检测检验、试验等，查明了事故单位基本情况，查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青东煤矿隶属于淮北矿业股份有限公司，位于安徽省淮北市濉溪县境内，2007年6月正式开工建设，2011年12月22日正式投产。矿井井田东西长约13km，南北宽约3.5～6.5km，矿区面积51.73km2，矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。井田内共有32、7、81、82、10五个可采煤层，82煤层为主要可采煤层，平均厚5.14m，煤种以焦煤为主，截至2023年8月31日，剩余可采储量为13946.8万吨，矿井核定生产能力180万吨／年。2023年计划产量149万吨，1～8月份实际完成产量103.92万吨。

矿井采用立井、多水平、主要石门开拓方式，共设计三个生产水平：一水平标高为-585m，二水平标高为-900m，三水平标高为-1200m。井下煤炭采用强力胶带输送机运输，矸石、材料、设备等采用12吨蓄电池电机车及单轨吊车运输。目前在用单轨吊车11台，其中摩擦驱动式8台，齿轨驱动式3台；3台齿轨驱动式在832准备工作面使用。

目前矿井采掘活动均在一水平，共有3个生产采区（三、四、五采区），1个准备采区（七采区），4个掘进工作面（七采区轨道上山、七采区运输上山、七采区回风上山、848机巷外段岩巷），1个回采工作面（854综放工作面），1个准备工作面（832准备工作面）。

（二）事故发生单位安全管理情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。矿井配备了矿长、党委书记、总工程师及分管采煤、掘进、机电、安全等安全生产管理人员。其中，掘进副总经理（掘进副矿长）负责掘进系统安全生产工作，832准备工作面风巷运输液压支架的单轨吊车由掘进系统管理。设置了技术科、调度室、机电科等安全生产管理机构，其中，机电科负责全矿机电、运输、提升、设备、自动化信息化等技术管理及现场执行情况的监督检查。矿井建立了各部门各岗位全员安全生产责任制、风险分级管控、隐患排查治理、领导干部带班下井等相关安全生产管理制度。淮北矿业股份有限公司安全监察局设立了驻青东煤矿安全监察处（以下简称安监处）。

青东煤矿掘进一区现有职工108人，配备区长、书记各1名，分管安全、机电、生产、技术工作的副区长各1名，技术员1名。下设机电队负责832准备工作面风巷液压支架运输及所用单轨吊车管理及日常维护工作。

（三）事故发生经过

2023年9月11日中班，掘进一区1队出勤13人，跟班副区长张胜志带领8人负责在832切眼刷大作业，另安排2名单轨吊车司机在832风巷开1号、10号齿轨单轨吊车，徐继杰开1号单轨吊车。19时47分许，徐继杰开1号单轨吊车运送液压支架掩梁和顶梁至组装硐室处，将操作手柄复位准备卸掩梁时，把钩工闫桂峰问徐继杰能不能拿起吊遥控器，徐继杰在前驾驶舱室从上向下将遥控器交给他，并说：“等下，有点溜车”，闫桂峰随即躲避，并看见徐继杰晃了晃操纵手柄，按下急停按钮，拉下手动截止阀操作拉杆，单轨吊车加速下滑，现场作业人员立即顺着832风巷向下查看情况，在832风巷下口拐弯处发现单轨吊车司机徐继杰头朝下方侧卧在支架顶梁里侧，胳膊被压在顶梁下面，人处于昏迷状态。现场立即组织施救，23时40分徐继杰被救出，并安排人员送伤者升井，送至皖北总医院，经抢救无效于9月12日6时35分死亡。

当班井下带班矿领导为机电副总工程师赵晓辉，事故发生时位于七采区变电所。

（四）事故现场情况

1.事故地点概况

（1）832准备工作面基本情况。工作面为三采区最后一个区段，倾斜条带布置，综放采煤工艺，煤层厚度为5.63～13.03m，平均9.3m。煤层倾角14～21°，平均18°，风巷巷道断面：宽×高=4.8m×3.5m，采用U型钢棚支护，设计长度460m、平均坡度22°；机巷设计长度380m、平均坡度18°；切眼设计长度220m，平均坡度2°，储量为108万吨、可采期12个月。工作面于2023年8月25日贯通，9月1日开始采用ZZ10000/21/45D 型液压支架安装，截止至事故发生时切眼已安装液压支架32架。

（2）液压支架运输情况。液压支架通过832风巷运输，支架总重31.67t，拆解三部分运输，顶梁（重11.47t）、底座（重11.86t）、掩梁（重8.34t），正常每次运输两个部分，采用1号和10号两部KPCZ（C）-148单轨吊车接力运输。首先由10号单轨吊车在1#换装点（832风巷车场绕道处）起吊支架散架运输至2#换装点（832风巷外段岩巷平巷段），再由1号单轨吊车接力转运至组装硐室内组装支架（图1）。至9月11日事故发生时1号单轨吊车已运送55车。

图1单轨吊车运行线路情况

（3）1号单轨吊车选型设计及使用情况。

①安标备案情况。单轨吊车备案型号KPCZ(C)-148(148/6/180)，2019年1月4日取得矿用产品安全标志证书，安全标志编号为J2019004，技术特征参数如下：设计基准长度22.98m，柴油机功率148kW，最大爬坡能力30°；驱动方式为齿轮，驱动（制动）单元数量6组，每组最大牵引力30kN、制动力45kN，整机最大牵引力180kN、制动力270kN（图2）。

图2KPCZ(C)-148(148/6/180)单轨吊车铭牌

及安标备案图纸图

②选型设计情况。矿于2023年8月25日编制《青东煤业832准备工作面单轨吊辅助运输选型设计》，采用“KPCZ(C)-148(148/9/270)”齿轮驱动柴油单轨吊车，整车全长40.9m，重13.18t，柴油机功率148kW;牵引力270kN、制动力405kN。按最大运输重量24.87t，巷道最大坡度28°计算，所需要的牵引力189.42kN，需要的最小制动力169.19kN（图3）。

图3832风巷1号单轨吊车布置图

③购置使用情况。2019年2月15日青东煤矿与贝克（中国）矿山设备有限公司（以下简称贝克公司）签订了供货协议。2019年7月设备到矿后先后在837、8212工作面使用，2022年10月拆除升井，存放矿地面修造中心。

2023年4月、7月矿分两批次将1号单轨吊车8组驱动（制动）单元、32件行走轮、16件定位块等部件材料送往淮北矿业生产装备分公司龙湖运输修造项目部修理，其中，驱动（制动）单元的液压马达维修工作由淮北矿业生产装备分公司分包给淮北天迅高科自控研发有限公司， 8月24日经淮北矿业生产装备分公司和矿双方共同验收合格后运回矿。

2023年7～8月矿将机车主机送往贝克公司维修，更换1台新主泵及柴油发动机的喷射泵、喷油器等部件，8月23日经双方共同验收合格[[[]淮北矿业集团公司《柴油机单轨吊相关配件集中修理专业会议纪要》（淮矿纪要【2022】132号）：机电装备部、生产管理部（设备租赁中心）、使用单位共同参与“修前鉴定、修中监督、修后验收”的过程管理。]]。2023年8月28日，1号单轨吊车在1#换装点完成组装，在柴油机功率148kW不变的情况下，增加了3副驱动单元、1架起吊梁，对出厂时的机车整车长度、结构进行了部分调整，改装未获得生产厂家书面认可。

9月1日投入使用，使用前未委托有资质的部门进行检测检验[[[]《安徽省煤矿柴油动力单轨吊车安全运行管理暂行规定》第十七条 新安装和大修后的单轨吊车使用前，以及在用单轨吊车每年需委托有资质的部门进行检测检验，检验合格后，方可正常运行。]]，9月3日矿对九组驱动（制动）装置分别进行了制动力测试，制动力均在46～50kN范围内，总制动力436kN,安全倍数1.61，大于额定倍数（1.5）,测试结论合格。

④单轨吊车结构及工作原理

KPCZ(C)-148(148/6/180)型齿轮驱动柴油机单轨吊车主要由主机、辅机、起吊、驱动、制动、电控、消防等系统构成。设驾驶室2个，司机可通过驾驶室的操作手柄完成单轨吊车运行的所有操作，包括启动、行车、制动等。整机承担驱动、制动及停车功能的主要构件为径向柱塞液压马达，由法国波克兰（Poclain）公司制造。其工作原理为柴油发动机驱动主液压泵（德国力士乐Rexroth公司生产的A4VG250cm3斜盘泵）提供液压油，升压后的液压油流向安装在轨道上的6组液压马达，即转换成驱动轮的旋转力矩，驱动轮轮齿和轨道齿条啮合，带动机车行驶。该马达内部集成装配有多板式摩擦片刹车装置及碟簧，由辅助液压齿轮泵供液，实现液压释放、碟簧加载，制动力作用于马达轴上（图4）。

图4驱动（制动）单元结构剖面图

2.现场勘查情况

（1）伤者位于832准备工作面风巷下口拐弯处。风巷平均坡度22°，最大坡度28°（风巷下口，长52m），液压支架组装硐室位于风巷与切眼交岔口向外46m处（长10m的凹型平台），组装硐室向外为长9m的5°下山，再向外为 22°下山（图5）。

图5 832风巷剖面图及散架卸车点剖面放大图

（2）综采支架组装硐室里、外各安装了1个摄像头，视频记录：单轨吊车在2023年9月11日19:46:34到达组装硐室液压支架卸载位置后即缓慢下滑，19:47:59开始加速下滑，19:48:03从视频中消失，19:48:05视频录像中断。

（3）风巷内部分设备设施损坏。上口变坡点向下91.3m处巷道支护U型棚损坏，94.1m处集装箱被撞翻，112.6m处发现掉落的综采支架掩梁，179.6m处有伤者遗落的安全帽，355.7m处巷道支护U型棚损坏。单轨吊车轨道梁轨齿基本完好、部分段有变形，在上口变坡点向下77.9m处错茬，在336.2m处撕裂长度达6m（图6）。风巷底板有较多剐蹭的浮煤。组装硐室外停车处，未发现有防止斜巷停车单轨吊车下滑的安全设施。

轨道错茬 U型棚损坏 撞坏的集装箱

液压支架掩梁 安全帽 齿轨撕裂

图6 832风巷内部分设备设施及支护损坏情况

（4）1号单轨吊车位于832准备工作面风巷下口拐弯处，发动机处于熄火状态。机车的管线多处断裂，部分零部件损坏掉落，单轨吊车的1～3号驱动（制动）单元及顶梁从轨道掉落，4号驱动（制动）单元悬空，5～9号驱动（制动）单元、机车驾驶室、辅助单元、主机部分均吊挂在轨道上面，4号驱动（制动）单元的机械行驶架有明显撞击痕迹，联接行驶轮的螺栓切断脱落，4号驱动（制动）单元制动油管被切断。其中1～7号驱动（制动）单元是经过大修的，8号、9号驱动（制动）单元为新购置。拐弯处风、水、瓦斯管路严重变形，运送的综采液压支架顶梁掉落巷道底板，一端抵在变形的管路上，液压支架顶梁前下方有伤者掉落的自救器（图7）。

自救器 液压支架顶梁 4号驱动（制动）单元

掉落的顶梁 4号驱动（制动）单元行驶轮 4号驱动（制动）单元

的螺栓切断脱落 油管被切断

图7 1号单轨吊车停止地点照片

图8 事故地点放大图

（5）单轨吊车司机乘坐的前驾驶舱室内操纵手柄外观完好，现场（停车状态）试验操纵手柄，可以灵活移动至“刹车释放、向前行驶、向后行驶、停车制动”相应位置。

（6）单轨吊车司机乘坐的前驾驶舱室内紧急制动手动截止阀操作拉杆由水平位置扳到垂直位置，截止阀呈通路状态，连接截止阀的回油管断裂，断裂的回油管中无过油痕迹（图9）。

另一驾驶室内手动截止阀操作拉杆 司机乘坐驾驶室内的 回油管中无过油痕迹

手动截止阀操作拉杆

图9手动截止阀操作拉杆及回油管路

机械离心式释放器超速保护位于主机上，驱动行程阀离心式释放器的动作连杆处于打开状态，回油通道无过油痕迹，从回油端倒出少量积水（图10）。

动作连杆处于闭合状态 动作连杆处于打开状态 离心超速保护器回油管无回油

图10驱动行程阀离心式释放器动作连杆状态及回油通道

前驾驶舱室内位于控制台上的紧急停车按钮可以实现“按下、释放”相关动作；用于记录单轨吊车故障信息储存装置（黑箱）显示最后一次故障为“A室安全保护电路断路”——说明司机在机车下滑过程中已经按了前驾驶舱室内的紧急停车按钮。位于主机上的安全保护开关“按钮”已损坏。

3.检测检验及测试情况

（1）驱动（制动）单元制动力测试及液压油检测检验情况。事故调查组委托安徽矿安检测技术服务有限公司对1号单轨吊车使用的液压油进行了检测检验，9组驱动（制动）单元制动力进行了测试。

经检测液压油“40℃运动黏度变化率”为“-20.7”，小于规定值，达到换油标准，其他检测项均合格（图11）；经测试1～3号驱动（制动）单元制动力合格；4～9号驱动（制动）单元制动力不合格（图12）。

图11液压油质检测情况

图12 9组驱动（制动）单元制动力测试情况

（2）将从1号单轨吊车拆除的前驾驶舱室操纵手柄、两块电路板（KOD电路板主要功能为接通系统各种电磁阀，控制机车各项功能并通过CAN总线进行数据传输；JC电路板主要用于把各个传感器采集的信号和各项操作进行综合分析做出相关指令，控制机车运行）、制动阀组逐一安装在同批次、同型号的10号单轨吊车进行测试，均能正常工作（附视频如下）。

（3）对4号驱动（制动）单元进行了拆解，发现该驱动（制动）单元内部构件受损严重，有明显过热灼伤痕迹，多组制动摩擦片断裂、碎裂（图13）。

4号驱动（制动）单元摩擦片断裂、碎裂 4号驱动（制动）单元内部构件受损

图13 4号驱动（制动）单元损坏情况

4.人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失338.51万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年9月11日20时12分，作业现场人员刘中华汇报矿调度室。

20时23分，青东煤矿向淮北矿业集团公司调度报告。

20时30分，掘进一区跟班副区长张胜志向矿调度室汇报发现单轨吊车司机徐继杰。

12日06时35分徐继杰经抢救无效死亡， 12日7时，青东煤矿向国家矿山安全监察局安徽局汇报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2023年9月11日19时47分发生溜车后，作业现场人员在832风巷下口拐弯处看到单轨吊车，未发现单轨吊车司机。

20时12分矿调度室接到事故情况汇报，调度室立即向矿领导和各职能单位负责人，启动应急预案，安排救护车及医生到井口待命，联系皖北煤电集团总医院安排医生准备急救。

23时40分左右徐继杰被救出，现场制作简易担架运出， 9月12日01时25分徐继杰运送到地面。

（三）医疗救治及善后情况

1.医疗救治情况

2时46分，伤者到达医院进行抢救，经抢救无效于06时35分宣布死亡。

2.善后情况

青东煤矿组织安排人员对家属进行安抚，稳定情绪。根据《工伤保险条例》和相关政策规定，进行善后处理工作。

（四）事故应急处置评估

青东煤矿成立了以煤矿主要负责人为组长的应急管理领导小组，设置应急管理机构，建立规章制度，储备应急物资，保障应急资金，编制应急预案并进行培训和演练。

事故发生后，作业现场人员立即顺着832风巷向下查看情况并向矿调度室汇报，找到单轨吊车司机徐继杰后掘进一区跟班副区长张胜志立即组织7名职工开展现场救援。矿调度室接到事故汇报后，立即启动应急预案，安排全矿停止作业，现场人员参与伤员救治转运工作。矿领导和各职能单位负责人按职责开展工作，跟班矿领导赶往事故现场，事故发生后，事故地点未出现次生伤害。

三、事故发生的原因

（一）机车未有效制动致溜车下滑的分析与认定

1.视频分析。青东煤矿832组装硐室里、外两段视频记录，单轨吊车在2023年9月11日19:46:34到达卸载位置后即缓慢下滑，19:47:59开始启动加速下滑，到19:48:05视频录像中断，前期整个溜车、下滑过程中单轨吊车速度越来越快，无制动迹象。

2.理论计算：依据下滑时间、下滑距离、运用动力学原理，计算出19:47:59至19:48:05期间单轨吊车下滑平均加速度为2.3m/s2，自由下滑时的加速度为3.4m/s2，若任一组驱动（制动）单元参与制动时（min45kN），单轨吊车下滑加速度为1.07m/s2，证实单轨吊车在前期下滑时无有效制动。

通过视频分析、理论计算并结合现场勘察、制动力测试结果综合分析，认定：单轨吊车溜车、下滑的主要原因是前期未能形成有效制动，机车溜车、下滑。

（二）机车未有效制动致溜车下滑原因分析

单轨吊车制动液压系统工作原理:正常行车工况下，操作手把回到空挡位后（或按下紧急停车按钮），电磁阀31动作，制动系统液压油流回油箱（图14），驱动（制动）单元中的碟簧释放，压紧多板式摩擦片，制动刹车；拉下驾驶室上方的紧急制动手动截止阀76，制动系统液压油直接回到油箱，紧急刹车。机械离心式释放器超速保护8在行车速度超过定值时，阀芯动作，制动系统液压油直接回到油箱，实现超速制动。

图14 制动液压系统原理图

1.正常行车工况状态下未有效制动的原因分析。造成正常行车工况状态下不能有效制动的主要原因有电路故障、管路问题和电磁阀31故障等，经现场勘察、模拟操作、谈话取证和资料查阅未发现事故前机车电路故障、管路损坏问题。液压油检测的“40℃运动黏度变化率为-20.7、小于规定值”，不是产生未有效制动的原因。由此推断1号单轨吊车抵达停车点后，因电磁阀31故障，致使电磁阀阀芯无法移动到卸荷工作位，工作制动失效，机车溜车。

2.液压管网中可自锁制动失效的原因分析。由于驱动马达与主泵等液压管网中储存可自锁制动的备压，当处于斜巷中的单轨吊车因自重而溜车下滑时，司机随即按下紧急停车按钮，全车停电、发动机熄火，备压消失，机车加速下滑。

3. 紧急手动制动未有效制动的原因分析。驾驶舱室内顶部紧急制动手动截止阀操作拉杆虽然打开释放，但从断裂的、连接手动换向阀的回油管中无过油痕迹，紧急手动制动无效。

4.超速保护制动未有效制动的原因分析。加速下滑速度达到机械离心式释放器超速保护设定动作值2.7m/s后，离心式释放器离心机构连杆动作，离心式释放器液压阀阀芯未动作，回油管路未回油，超速保护制动无效。

5.驱动（制动）单元制动油管被切断未有效制动的原因分析。单轨吊车快速下滑过程中制动油管被破坏切断，驱动（制动）单元液压油卸压，4～9号驱动（制动）单元制动，因车速过快，动能较大，制动无效、持续下滑。制动油管被破坏断裂的同时，1～3号驱动（制动）单元及液压支架顶梁落地，增大了下滑阻力，单轨吊车下滑至风巷拐弯处遇阻停车。

综上，重载单轨吊车斜巷停车时，由于正常行车工况状态未有效制动，发生溜车；司机发现后，按下紧急停车按钮，液压管网中自锁制动失效，机车加速下滑；加速下滑过程中，因紧急手动制动、机械离心式释放器超速保护制动无效，下滑持续；后因车速快、动能大，虽制动油管被切断后仍没有完全制动、停车，最终导致重载单轨吊车沿斜巷下滑至风巷下口拐弯处遇阻停车，造成事故。

（三）直接原因

单轨吊车斜巷重载停车，制动回路电磁阀卡顿未有效进行工作制动，单轨吊车溜车、下滑，下滑过程中紧急手动制动保护和机械离心式释放器超速保护的回油管均未回油，保护不起作用，致使单轨吊车失速下滑至风巷下口拐弯处，司机跌落、被挤压致死。

（四）间接原因

1.单轨吊车日常维护管理不到位。单轨吊车运行未实现专业化管理[[[]淮北矿业集团公司《淮北矿业集团煤矿机电运输管理规定》第五节第三百四十六条必须明确单轨吊运输系统使用、维护主体责任单位，实行专业化、专人管理。]]，未制定保护试验细则[[[]《安徽省煤矿柴油动力单轨吊车安全运行管理暂行规定》第二条 煤矿要制定单轨吊车操作规程、保护试验细则，安装、验收、检修、运行管理等制度。]]，制定的单轨吊车日检标准及检修方式中无紧急手动制动保护试验检修项目；手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护均已动作，但未实现有效制动。

2.单轨吊车大修管理不到位。1号单轨吊车大修未经原厂或原厂授权的维修单位进行维修，8组单轨吊车驱动（制动）单元马达二次分包维修。增加驱动（制动）单元、重新组装后未获得生产厂家书面认可，大修后未经多部门联合验收[[[]淮北矿业集团公司《柴油机单轨吊相关配件集中修理专业会议纪要》（淮矿纪要【2022】132号）：机电装备部、生产管理部（设备租赁中心）、使用单位共同参与“修前鉴定、修中监督、修后验收”的过程管理。]]。

3.安全风险辨识和隐患排查治理不到位。组装硐室位置不合理，导致机车频繁在斜巷重载悬钩停车，对大倾角斜巷重载频繁停车可能导致溜车的风险研判不足，未制定针对性管控措施[[[]《安徽省煤矿柴油动力单轨吊车安全运行管理暂行规定》第二十七条 正常情况下不得在道岔和斜巷内停车，特殊情况确需停车时，需采取安全措施。]]。未及时发现和消除单轨吊车紧急手动制动和机械离心式释放器超速保护不能有效制动的隐患。

4.单轨吊车检测检验不到位。1号单轨吊车大修组装后、使用前，未及时进行制动力测试，未委托有资质的部门进行检测检验[[[]《安徽省煤矿柴油动力单轨吊车安全运行管理暂行规定》第十七条 新安装和大修后的单轨吊车使用前，以及在用单轨吊车每年需委托有资质的部门进行检测检验，检验合格后，方可正常运行。]]。

5.安全教育培训不到位。单轨吊车检修等人员缺少系统理论培训，对单轨吊车的性能、原理及各项保护掌握不够，安全意识不强。

（四）事故类型；

经分析认定，该起事故为一般运输事故。

（五）事故性质

经事故调查组认定，该起事故为生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1.王雪军，男，群众，青东煤矿掘进一区机电班维修工，负责1号、10号单轨吊车日常检修维护工作，对手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护检修不到位，未实现有效制动，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；……。]]，建议青东煤矿依照有关规章制度给予处分。

2.陈志坚，男，中共党员，青东煤矿掘进一区机电副区长，负责全区机电管理工作。未及时发现单轨吊车手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护失效的安全隐患，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定[[[]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：……（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。]]，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罚款;……。]]，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。

3.杨书慢，男，中共党员，青东煤矿掘进一区党支部书记，负责全区党务及职工教育培训等工作。本区单轨吊车检修等人员缺少系统理论培训，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定[[[]《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。]]，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。

4.徐敏，男，中共党员，青东煤矿掘进一区区长，负责全区安全生产管理工作，未及时发现单轨吊车手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护失效的安全隐患，对大倾角斜巷重载频繁停车可能导致溜车的风险研判不足，未采取安全措施，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。

5.任虎，男，中共党员，青东煤矿机电科党支部书记兼运管办主任，负责矿井斜巷运输监管职责，未及时进行制动力测试，未委托有资质的部门进行检测检验，未及时发现单轨吊车手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护失效的安全隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

6.冯建锋，男，中共党员，青东煤矿掘进副总经理，负责全矿掘进系统安全生产管理工作，对大倾角斜巷重载频繁停车可能导致溜车的风险研判不足，未采取安全措施，未委托有资质的部门进行检测检验，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。

7.丁鹏，男，中共党员，青东煤矿机电副总经理，负责矿井机电运输安全生产管理工作，1号单轨吊车大修未经原厂或原厂授权的维修单位进行维修，增加驱动（制动）单元、重新组装后未获得生产厂家书面认可，未委托有资质的部门进行检测检验，未制定保护试验细则。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，并处2022年度年收入百分之二十的罚款。

8.闫守春，中共党员，淮北矿业股份有限公司安全监察局驻青东煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作，未及时发现单轨吊车手动紧急制动装置、机械离心式释放器超速保护失效的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

9.徐卫东，中共党员，青东煤矿党委书记，负责全矿职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任，对单轨吊车作业人员安全培训教育组织不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2022年度年收入百分之三十的罚款。

10.高建华，男，中共党员，青东煤矿总经理，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作，单轨吊车运行未实现专业化管理，对单轨吊车使用风险辨识和隐患排查治理组织不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……。]]规定，建议处2022年度年收入百分之四十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

青东煤矿安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。]]，建议处50万元罚款。

鉴于淮北矿业集团机电装备部业务指导、监管不到位，制定的各项单轨吊车管理规定中无齿轨式单轨吊车管理规定，未建立统一的日常检修标准和清单，未监督各矿落实单轨吊车专业化管理要求；淮北矿业集团设备租赁中心设备管理不到位，未对单轨吊车大修后进行“修中监督、修后验收”。建议机电装备部、设备租赁中心向淮北矿业集团公司作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）健全完善单轨吊车管理制度。按照《安徽省煤矿柴油动力单轨吊车安全运行管理暂行规定》要求进一步健全完善单轨吊车操作规程、保护试验细则，检修、运行管理等制度，完善单轨吊车及轨道安装、验收标准，明确验收流程、安装和验收责任单位。将各类型单轨吊车纳入统一规范管理，严防漏管失控。

（二）规范设备管理。严格单轨吊车造型设计、安装使用，严禁随意增减机车驱动（制动）单元的数量、改变机车整体结构。不得超出安全标志认证的备案技术标准范围增加机车驱动（制动）单元的数量、改变机车结构；对不超出安全标志认证备案技术标准范围的改、组装，必须符合产品说明书规定，经厂家书面认可，经矿总工程师组织审批；新安装和大修后的单轨吊车使用前必须按规定进行检测检验和制动力测试。实施单轨吊车“全生命周期”管理，明确使用年限、大修周期、关键核心部件更换周期等，提高设备管理水平。规范增（减）驱动程序，保证设备安全性、合法性。

（三）加强维护管理。单轨吊车应严格执行大修标准和使用周期，维修厂家应具备相应的资质和能力，加强大修过程管控，规范开展“修前鉴定、修中监督、修后验收”等工作，确保维修质量。健全完善电气、液压等图件、图纸资料，严格按检修清单和标准、保护试验细则规定的检查项目、内容、周期、标准进行检修和试验，确保各类保护灵敏可靠。

（四）加强风险管控和隐患排查治理。从设计、措施编制审批、设备选型及使用管理等方面，全面辨识管控单轨吊车等“四新”应用带来的安全风险，完善落实管控措施；重点排查治理单轨吊车设计选型、运行维护、重载荷大倾角使用条件及安全保护等存在的事故隐患，保证运行安全。

（五）强化安全教育培训。加强单轨吊车司机和检修人员理论和实操培训，熟练掌握单轨吊车安全运行工作原理，提高操作技能、检修水平、风险辨识能力和安全意识。

（六）强化部门监管。集团公司应督促各矿落实单轨吊车专业化管理规定，配齐配强管理、操作和维护人员，实现矿井单轨吊车统一管理、统一使用、统一检修维护。加大设备升级改造力度，如工作制动采用多电磁阀并联、故障报警，提升设备安全性能，积极推广单轨吊车无人驾驶技术，实现本质安全。