2023年3月14日，国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）远程监察组对预警系统安全巡查时，发现府谷能源投资集团有限公司五一矿业有限公司（以下简称“五一煤矿”）回风巷掘进工作面甲烷T1传感器超限报警，持续时长40分45秒，最大值3.9%。随即以《煤矿安全巡查发现问题（隐患线索）转交通知单》〔2023第39号〕将相关线索移交陕西局事故调查处组织调查处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《国家矿山安全监察局陕西局重大隐患及瓦斯高值超限调查处理实施细则（试行）》（矿安陕〔2023〕59号）等有关法律法规和领导要求，由国家矿山安全监察局陕西局和府谷县人民政府组织对五一煤矿瓦斯高值超限事件开展调查。2023年3月15日，国家矿山安全监察局陕西局组织府谷县能源局成立五一煤矿瓦斯高值超限事件调查组（以下简称“调查组”），下设技术组、综合组两个专业组，对该起事件展开调查。

调查组通过调查取证、专家论证、技术认定和综合分析，初步查清了瓦斯高值超限产生的经过、原因，认定了煤矿企业及其上级公司等相关单位造成瓦斯高值超限的责任，提出了对相关责任人和责任单位的责任追究建议及整改防范措施建议。形成《府谷能源投资集团有限公司五一矿业有限公司“3·14”瓦斯高值超限事件调查责任追究报告》。现将有关情况报告如下：

一、事件发生单位及相关单位基本情况

（一）五一煤矿概况。

五一煤矿成立于1956年5月，原名府谷县京府八尺沟煤矿，县属国有企业。位于陕北石炭二叠纪煤田府谷矿区南部，据府谷县城东北方向约3km处，行政区划隶属榆林市府谷县府谷镇管辖。2020年5月并入府谷能源投资集团有限公司，成为子公司，更名为府谷能源投资集团五一矿业有限公司。属资源整合矿井，多井扩大整合而成，井田面积8.27km2,设计生产能力150万吨/年。

1.建设项目有关情况。

（1）合法性情况。五一煤矿2010年经陕西省人民政府（陕政函〔2010〕214号）文件《陕西省人民政府关于矿产资源整合实施方案的批复》批准建设。矿井从2015年11月开工，工期42个月，因各种原因2019年5月停工，完成投资1.38亿元。2021年4月，省发改委下达文件，批准矿建延期25个月，延至2023年5月。2023年尚未取得复工复产批复，调查时，处于停建状态。

（2）行政审批情况。

2014年6月23日，陕西省煤炭生产安全监督管理局批复《府谷县京府八尺沟煤矿资源整合开采设计(修改)》（陕煤局复〔2014〕53号）。

2015年1月29日，原陕西煤矿安全监察局批复《府谷县京府八尺沟煤矿煤炭资源整合安全设施设计修改》（陕煤安局发〔2015〕31号）。

2015年11月23日，取得建设项目开工备案登记，建设工期42个月，2015年11月开工建设。

《陕西省府谷县京府八尺沟煤矿煤炭资源整合实施方案开采设计修改》《府谷县京府八尺沟煤矿煤炭资源整合安全设施设计修改》由中煤西安设计工程有限责任公司编制，施工单位为陕西日升矿业工程有限责任公司，监理单位为陕西建安工程监理有限公司。

2.开采条件。

五一煤矿井田面积为8.281km2，批准开采3、4、5、6、7、8-1、8-2、9-1号煤层共计8层，4、6、7、8煤层为主采煤层，平均厚度4.14m，1.43m，1.78m，8.74m。井田中、东部区域，煤层倾角3°～5°，属近水平煤层。井田西部(21采区)区域，煤层倾角25°左右，属倾斜煤层。8-1、8-2煤层自燃倾向性等级为II类，属于自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性；矿井水文地质条件复杂，根据以往地质勘查报告测试报告表明：4、6、8-2、9-1号煤层瓦斯含量分别为10.18m3/t、5.40m3/t、10.03m3/t、6.94m3/t,均属于低沼气等级。瓦斯自然成分主要为N2，占总量的80.58%～90.44%；次为CH4，占总量的6.96%～16.96%；少量CO2，占总量的2.46%～5.25%。6、9-1号煤层CH4体积浓度<10%,处于二氧化碳-氮气带；4、8-2号煤层CH4体积浓度>10%～<80%、CO2体积浓度≤20%，处于氮气-沼气带。以往对整合区内及周边各小煤矿调查结果显示区内各煤层瓦斯含量较低，经对，均未发生过瓦斯爆炸事故。2022年6月13日鉴定的矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，鉴定的矿井瓦斯最大涌出量为0.88m3/min，矿井二氧化碳最大绝对涌出量为0.49m3/min，掘进工作面最大瓦斯涌出量为0.45m3/min，鉴定结论为：府谷能源投资集团五一矿业属于低瓦斯矿井。

3.矿井建设情况。

因疫情、水害隐患治理等原因无法在预定期限内完成建设。截止目前，矿井正进行二期掘进，其中主运大巷掘进至2021米处、辅运大巷掘进至2206米处、回风大巷掘进至2045米处。

4.证照情况。

（1）营业执照

名称：府谷能源投资集团五一矿业有限公司

统一社会信用代码：91610000224030946L

类型：有限责任公司(国有独资）

法定代表人：徐平

成立日期：2003年4月28日

营业期限：长期

登记机关：府谷县市场监督管理局

（2）企业采矿许可证

采矿权人：府谷能源投资集团五一矿业有限公司

矿山名称：陕西省府谷县京府八尺沟煤矿

证 号：C6100002012051120126507

经济类型：有限责任公司

开采矿种：煤

开采方式：地下开采

生产规模：150万吨/年

有效期限：2022年5月24日至2030年5月24日

发证机关：陕西省自然资源厅

（3）总经理安全生产知识和管理能力考核合格证

姓名：徐平（总经理）

证号：612723197112100058

有效期限：2020年10月15日至2023年10月14日

发证机关：陕西省应急管理厅

5.安全管理机构设置情况。

五一煤矿实行公司、部室、项目部三级安全管理模式。根据《府谷能源投资集团五一矿业有限公司关于调整公司领导班子成员分工的通知》（五一矿业发〔2023〕1号）及五一矿业安全生产责任制规定，五一矿业有关领导分工如下：总经理（矿长）徐平主持公司全面工作；副总经理（总工程师）赵巨光负责公司技术工作，为公司技术负责人；副总经理（安全矿长）奥利军主管公司安全工作，负责职工教育培训、隐患排查等工作；生产矿长张峰负责项目部日常工作，井下安全生产工作的组织、指挥、协调等工作；机电矿长宋宏负责公司机电工作。

五一矿业设有综合办公室等13个部室。1.调度指挥中心，副主任祁伟主持工作；2.安全健康环保部，安全副总工程师苏伸萍兼任部长；3.通防部，副部长王利雄主持工作；4.机电运输部，副部长苏敏主持工作；5.生产技术部，副部长刘欢主持工作；6.防治水部，部长柴永平；7.财务部，部长李奇霞；8.后勤部，部长张利兵；9.物资供应部，部长王剑峰；10.护矿队，队长王平；11.综合办公室，主任段春明；12.销售部，部长韩平平；13.矿兼职救护队，队长刘兵兵。

（二）府谷能源投资集团有限公司概况。

1.基本情况。

府谷能源投资集团有限公司（以下简称“府能投”）于2018年6月经府谷县委、县政府研究批准成立，公司性质为县政府出资的国有独资企业，2018年8月，府谷县国有资产委员会启动对府谷县煤炭公司、府谷县煤炭总公司、郭家湾煤矿、京府八尺沟煤矿、沙沟岔煤矿等全民所有制国有煤炭企业进行公司制改革和集团化重组。2020年4月，企业改制与重组整合方案经府谷县委、县政府研究批准，府谷县能源投资集团公司集团化管理正式启动。府能投现设立子公司10个，控股子公司2个，设立煤矿企业4个（府谷能源投资集团郭家湾矿业公司、府谷能源投资集团五一矿业公司、府谷能源投资集团沙沟岔矿业公司、府谷县盛海煤业有限责任公司），煤炭运销企业4个，煤层气制LNG企业1个，电力服务企业1个。

2.证照情况。

（1）营业执照

名称：府谷能源投资集团有限公司

统一社会信用代码：901610822MA709N423A

类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资）

法定代表人：刘奇华

成立日期：2018年07月27日

营业期限：长期

登记机关：府谷县市场监督管理局

（三）陕西日升及其五一煤矿项目部概况。

1.基本情况。

陕西日升矿业工程有限责任公司创建于九十年代，具有矿山工程施工总承包一级、环保工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、建筑机电安装工程专业承包二级等资质。现有员工2800多人，其中有一级建造师20名、各类二级建造师65名、中高级工程师200余人，建矿、采矿、机电、通风、地测、矿山生态恢复治理、绿化、地灾治理、爆破、市政工程等中高级管理技术人员300多名及特种作业持证人员100多名。

2.证照情况。

（1）营业执照

名称：陕西日升矿业工程有限责任公司

统一社会信用代码：9161000068797138XP

类型：有限责任公司

法定代表人：王章印

成立日期：2009年5月17日

营业期限：长期

登记机关：西安市市场监督管理局

（2）建筑业企业资质证书

企业名称：陕西日升矿业工程有限责任公司

证书编号：D261045995

法定代表人：王章印

经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）

资质类别及等级：矿山工程施工总承包一级，环保工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包二级，建筑工程施工总承包二级，建筑机电安装工程专业承包二级

发证机关：陕西省住房和城乡建设厅

3.项目部管理机构设置情况。

2023年3月10日，陕西日升矿业工程有限责任公司以陕日矿发〔2023〕4号文，对驻府谷能源投资集团五一矿业有限公司矿建项目部组织机构进行调整任命。

项目部经理赵树国，全面负责日升公司五一矿建项目部安全管理及协调等工作。技术副经理杨义，具体负责项目“一通三防”、采掘、地测防治水的技术管理及资料整理、收集、审核等工作。生产副经理金明成，具体负责项目的生产组织、区队管理及现场隐患整改等工作。安全副经理张开伦，具体负责项目的安全管理、隐患排查治理、安全培训及安检员日常工作安排。机电副经理聂忠礼，具体负责项目的机电运输、设备管道安装、设备选型等机电管理工作。

项目部下设有综掘一队、综掘二队、综掘三队3个掘进队，其中综掘一队负责辅助运输大巷的施工，队长阮英成；综掘二队负责主运输大巷的施工，队长金明保；综掘三队负责回风大巷的施工，队长崔号号。

（四）陕西建安工程监理有限公司

1.基本情况。

陕西建安工程监理有限公司成立于2002年3月，现隶属于陕西煤业化工物资集团，公司注册资本500万元。拥有房屋建筑工程监理甲级资质。煤炭甲级监理资质，化工石油工程监理乙级资质，矿山工程监理乙级资质、电力工程监理乙级资质、市政工程监理乙级资质，具有设备监理单位资格证书、建设项目环境监理资格证书。

公司机关设有经营部、工程部、环境监理部。市场开发部。计财部和综合部等职能部门，以及多个区域分公司。目前在监的130多个项目监理部分别分布在陕北。关中、陕南、江苏.湖北.甘肃、新疆等省区。

2.证照情况。

（1）营业执照

名称：陕西建安工程监理有限公司

统一社会信用代码：916100007353700456

法定代表人：刘文龙

成立日期：2002年3月

营业期限：长期

登记机关：陕西省西安市场监督管理局

（2）建筑业企业资质证书

企业名称：陕西建安工程监理有限公司

证书编号：E161005320

法定代表人：刘文龙

经济性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资）

资质类别及等级：房屋建筑、矿山、电力工程甲级

发证机关：陕西省住房和城乡建设厅

3.驻矿监理机构设置情况。

2019年10月22日，陕西建安工程监理有限公司和五一煤矿签订了《府谷县京府八尺沟煤矿资源整合项目建设工程监理合同补充协议书》。监理期限由2019年9月1日起至矿建完成为止。2022年11月5日，陕西建安工程监理有限公司调整了五一煤矿项目监理部，配备监理人员4人，分别为：总监理工程师郭森、土建专业监理工程师左林、矿建专业监理工程师葛学玉、安装专业监理工程师陈定杰。

二、瓦斯高值超限区域基本情况

瓦斯高值超限发生时，五一煤矿井下布置有8-2煤主运大巷、辅运大巷、回风大巷掘进三个综掘工作面（停建），瓦斯高值超限发生在8-2煤回风大巷综掘工作面。

(一)8-2煤回风大巷综掘工作面地质概况。

8-2煤回风大巷东西大巷综掘工作面位于带式输送机大巷北部，带式输送机大巷南翼为辅助运输大巷，三条大巷相互间隔40m。回风大巷东西大巷段已施工106m，距离7号联络巷全负压通风处为360m，与带式输送机大巷掘进位置深度基本相符。回风大巷掘进工作面整体形态为西低东高，向前掘进方向一直为下坡，煤层底板标高+831m～+754m，煤层倾角平均3°，煤层赋存稳定。8-2号主采煤层含0～3层夹矸，煤层中的夹矸厚度0.10～0.60m，岩性以泥岩为主。煤层顶底板岩性以泥岩为主，细砂岩次之，个别粉砂岩。煤层埋深116.68～205.76m，一般130～180m，底板标高变化在670～890m之间。与下层9-1号煤层间距在2.19～20.69m之间变化，平均8.57m，比较稳定，煤层与其顶底板均为明显接触。2022年6月，西安科技大学编制的《五一煤矿8-2煤层瓦斯基础参数测定报告》显示，五一煤矿8-2煤层瓦斯含量为5.41m3/t，煤层瓦斯压力为0.302MPa，瓦斯放散初速度△p=18，煤坚固性系数f=0.69。

（二）8-2煤回风大巷综掘工作面作业规程编制和实际掘进情况。

2022年12月,煤矿编制并审批了《西回风大巷掘进作业规程》。西回风大巷设计长度为1280m，掘进工作面由7号联巷开口，掘进工作面沿8-2煤底板掘进，2022年8月5日开始掘进，事件时已掘长度360m，矩形断面，净高3.5m、净宽5.4m，装备2台MQT-120/2.5型液压锚杆钻机，根据设计图纸要求，巷道采用锚杆+锚索+网片+喷浆联合支护。锚杆规格φ20×2200mm，杆体材质为Ⅲ级左旋螺纹无纵筋钢筋，锚杆设计间排距800×800mm；锚索规格φ17.8×7900mm，7芯钢绞线，间排距2000×2000mm，锚索布置形式为矩形，水沟为300×300mm。采用EBZ-160A型综掘机掘进，一般由巷道底部向巷道顶部切割，工作面掘进最大控顶距1900mm，最小控顶距300mm，循环进尺1600mm。

根据矿井采掘工程平面图和矿井井上下对照图，事件地点标高+794.2m。回风大巷掘进工作面采用FBDNO.6.3（2*30KW）对旋轴流式通风机（一台运行、一台备用），配备直径为800mm抗静电阻燃风筒，对工作面进行供风。局部通风机安设在带式输送机大巷距7#联巷口约15m处,配风量480m3/min。事件区域的通风系统如下图1所示。

 

图1事件区域通风系统图

（三）8-2煤回风大巷综掘工作面瓦斯防治情况。

1、瓦斯防治措施编制实施情况。2023年2月9日，矿井制定了《井下瓦斯异常涌出超限安全技术措施》。

2、工作面传感器布设情况。掘进工作面采用KJ350X型监测系统对巷道内的甲烷、一氧化碳、温度等环境参数进行实时监测。监测分站采用2台KJ350-F(A)型本安分站，安装在联巷配电点附近。掘进工作面配置GJC4低浓甲烷传感器一台、GTH1000一氧化碳传感器一台、GCG1000(A)粉尘传感器一台；在掘进工作面倒数第二节风筒上安设一组GFT50/42A(b)风筒状态传感器；在主、备风机开关各负荷侧安装一台KGT9型开停传感器。回风流在距回风口10-15m处安装GJC4低浓甲烷传感器一台、GTH1000一氧化碳传感器一台、KGF2风速传感器一台。事件区域的瓦斯传感器设置如下图2所示。

图2事件区域的瓦斯传感器设置图

3、超限区域巷道瓦斯涌出情况。按照调查组安排，五一煤矿在编制《回风大巷掘进工作面停电、停风和恢复通风安全技术措施》上报备案并贯彻学习后，进行现场防治水超前钻孔孔内外瓦斯数据测量及停风实验。

（1）三条大巷综掘工作面防治水超前钻孔孔内外瓦斯数据测量情况。

2023年3月21日早班11时42分，瓦检员贺慧平、李飞林对回风大巷掘进工作面检测瓦斯数据，数据如下：左帮防治水超前钻孔孔内甲烷浓度3%，孔外：甲烷0.02%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.04%、氧气20.4%；右帮防治水超前钻孔孔内甲烷浓度2%，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.4%；顶板防治水超前钻孔孔内甲烷10%以上，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.4%；水平防治水超前钻孔孔内甲烷10%以上，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.5%。

主运大巷掘进工作面数据如下：左帮防治水超前钻孔孔内甲烷浓度：10%；孔外：甲烷浓度0.02%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.4%；右帮防治水超前钻孔孔内甲烷浓度10%，孔外：甲烷浓度0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气：20.5%；顶板防治水超前钻孔孔内甲烷浓度10%以上，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.04%、氧气20.5%；水平防治水超前钻孔孔内甲烷10%以上，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.5%。

辅运大巷掘进工作面数据如下：右帮防治水超前钻孔孔内甲烷浓度：10%以上，孔外：甲烷0.02%、一氧化碳0ppm、二氧化碳0.06%、氧气20.5%；水平出水超前钻孔孔内甲烷浓度10%以上，孔外：甲烷0.04%、一氧化碳：0ppm，二氧化碳：0.06%、氧气20.6%；顶板防治水超前钻孔孔内未测出数据（3月11日施工超前探放水钻孔打通7号煤采空区后封孔、深度51m，封孔前监测孔内甲烷浓度6%）,孔外：甲烷0.04%、一氧化碳：0ppm，二氧化碳：0.06%、氧气20.6%。

（2）回风大巷综掘工作面停风瓦斯传感器报警试验情况。

2023年3月21日早班12时29分，回风大巷综掘工作面及主运大巷综掘工作面非本质安全型设备全部断电。12时31分，由现场负责人杨义安排电工杜延斌停止回风大巷局部通风机运行，工作面开始停风。12时40分27秒，监控显示回风大巷综掘工作面T1甲烷传感器上限预警0.7%。12时43分09秒，监控显示回风大巷综掘工作面T1甲烷传感器上限报警最大值1.43%。12时42分19秒，煤矿总工程师赵巨光命令停止试验，调度室通知井下启动回风大巷局部通风机给工作面供风，并按照恢复通风挡局扇方法安全技术措施排放瓦斯，在排放瓦斯期间人工检测回风大巷7号联络巷全负压通风混合风流处甲烷浓度均保持在0.5%以下。12时49分42秒，回风大巷综掘工作面T1甲烷传感器数值恢复到0.04%。13时15分，瓦检员贺慧平、李飞林同时相距4m交叉进入回风大巷综掘工作面，测量工作面瓦斯情况。经测量，回风流、工作面及巷道中甲烷浓度均为0.04%。

（3）处理情况。

针对以上情况，调查组已责令煤矿继续停建，立即委托具有地质灾害防治勘查甲级资质的第三方对矿井瓦斯富集区、煤油气共生等重点隐蔽致灾因素重新进行综合探查。待探查报告出具后，再精准分析定性本次超限瓦斯来源，督促煤矿制定相应防范技术对策与措施，超前防范因隐蔽致灾地质因素不清而引发各类事故发生，确保煤矿安全生产建设。

三、瓦斯高值超限相关情况

（一）现场作业情况。

2023年3月14日7时30分左右，日升公司五一项目部生产副经理金明成主持召开勤杂班班前会。会上金明成安排了当班需要完成的工作，其中包括回风大巷更换风筒。金明保对人员工作进行了具体分工，安排张四贵到井下给调度室打电话停风后，与冯思志一起更换回风掘进工作面破损的风筒。当班瓦斯检查员肖家军，安全检查员吴峰。当班项目部带班领导为项目经理赵树国，跟班队长金明保。当班五一煤矿未安排带班领导下井。

8时40分左右，冯思志驾驶装载机运输风筒，张四贵步行，前后到达回风大巷掘进工作面，开始检查风筒，开风泵抽水，清理破损风筒附近的杂物。井下，金明保现场指示电工杜延斌去停运局部通风机。9时53分51秒，张四贵向调度室汇报准备更换回风大巷工作面后方约70m处的2节风筒，需要停运局部通风机。调度员同意后，张四贵和电工杜延斌一同前往局部通风机处，杜延斌停止局部通风机运行后，张四贵返回工作地点和冯思志开始更换风筒；期间调度室三次打电话到井下回风大巷，张四贵、冯思志正在更换风筒，未接电话。10时40分左右，张四贵、冯思志在第二节风筒即将更换完成时，瓦检员肖家军到达二人作业地点并告知前方工作面瓦斯超限，立即撤人。此时冯思志、张四贵站在装载机料斗上正在更换第二节风筒，没有撤出，准备接好风筒后再撤出，约10分钟后跟班队长金明保到达作业地点再次告知他们工作面瓦斯超限，立即撤人，此时二人已将风筒连接好，但未对接口进行捆扎、固定，随后二人离开作业地点，向辅助运输大巷方向撤出；11时06分左右金明宝在未进行瓦斯检查的情况下启动局部通风机，“一风吹”恢复工作面通风。

（二）超限报警情况。

调度记录和监控系统显示事件区域巷道停风更换风筒期间工作面迎头T1甲烷传感器超限报警。监控系统记录显示，2023年3月14日上午10时18分31秒，回风大巷综掘工作面迎头甲烷传感器T1报警，报警浓度值1.0%，直至10时59分08秒甲烷传感器T1断线，甲烷浓度最大值达到3.9%，持续时间40分45秒；11时06分恢复通风，11时08分甲烷传感器数据恢复显示为0.43%，之后一直显示正常数值。

调查组将该传感器取证，送陕西安标检验认证有限公司检验，2023年3月24日，陕西安标检验认证有限公司出具报告（编号：CMACS/GJD-23156），检验结论为：重庆梅安森科技股份有限公司生产的GJC4矿用低浓度甲烷传感器检验合格（出厂编号：334003741）。

（三）甲烷电闭锁情况。

回风大巷综掘工作面迎头甲烷传感器于2023年3月14日10时18分31秒开始报警，报警浓度1.0%（见图3）；10时21分18秒该传感器浓度达到1.5%，工作面断电（见图4）。甲烷传感器把信号传给断电器，断电器切断该工作面总馈电开关（K3），该工作面全部非本质安全型电源全部断电（见图5）。测点为04C161的设备未找到。

 

图3事件区域的瓦斯传感器上限报警数据图

图4事件区域的瓦斯传感器上限断电数据图

图5事件区域的断电系统图

（四）应急响应及处置情况。

2023年3月14日上午9时53分51秒，井下工人张四贵向调度室电话汇报准备更换回风大巷工作面后方约70m处的破损风筒，需要停风。当班调度员郭贵彪接报后，上报调度室副主任祁伟，说回风大巷掘进面要更换风筒，需停风4小时。祁伟同意并安排监测监控值班员吕利军上报备案。10时18分31秒，回风大巷综掘工作面迎头甲烷传感器T1报警，报警浓度值1.0%。10时21分18秒，报警浓度值达到1.5%。10时23分左右，郭贵彪电话报告祁伟瓦斯超限情况，10时30分左右，祁伟到达调度室后，下达撤人指令，并向井下各工作地点电话通知（矿井建设工期进入二期，井下未安装应急语音广播系统）。

系统报警后，郭贵彪三次打电话到井下回风大巷，张四贵、冯思志正在更换风筒，未接电话。10时40分左右，瓦检员肖家军到达二人作业地点并告知前方工作面瓦斯超限，立即撤人，但二人未执行撤人命令。直至10时50分左右，金明保到达作业地点再次告知他们工作面瓦斯超限，立马撤人，二人才撤出升井。期间，瓦检员肖家军，安检员吴峰接到调度室电话撤人指令，并到各工作地点通知撤人，12时左右早班入井的28人全部升井。

四、超限原因及性质

（一）直接原因。

8-2煤层回风大巷综掘工作面瓦斯涌出异常，赋存情况未查清，违章冒险无计划停风，不明来源瓦斯快速涌出，导致工作面甲烷传感器高值（大于3%）超限报警。

（二）间接原因。

1.日升公司五一煤矿项目部施工安全主体责任落实不到位。一是项目部人员变动频繁，安全管理职责不能有效落实。2022年以来该项目部“五职”经理等管理人员大范围更换，灾害治理、安全管理没有连续性。二是技术管理不到位，更换回风大巷综掘工作面破损风筒前未按规定编制局部通风机临时停送风安全技术措施。三是现场管理混乱，项目部井下带班领导不知道井下更换风筒，瓦斯高值超限后，未正确履行职责，未及时联系调度室了解掌握情况，未及时组织紧急撤人；跟班队长违章冒险指挥工人临时停风，并使用装载机托举更换风筒，瓦斯高值超限后，又违章冒险擅自开启局部通风机恢复通风进行作业；工人不服从指挥，接到紧急撤人指令，拒不执行；四是应急响应不及时，瓦斯高值超限后项目部调度员未第一时间下达撤人指令，而是指令现场人员去查明超限原因；五是安全培训不到位，工人安全意识淡薄、存在冒险作业行为。

2.五一煤矿对建设项目安全监管主体责任落实不到位。一是对项目部的监督管理不到位，对项目部安全管理职责不能有效落实、技术管理不到位、现场管理混乱等问题未进行有效监督。二是调度应急管理不到位，接到井下临时停风作业申请，未审查有无编制局部通风机临时停送风安全技术措施，便同意备案停风。三是未严格执行矿领导入井带班制度。当班未安排矿级领导入井带班。四是现场安全监督不到位，当班井下只安排两名测风员作业，无安全管理人员入井，对项目部作业安排掌握不清，未及时发现项目部违章冒险无计划停风且使用装载机托举更换破损风筒行为。五是隐蔽致灾因素普查工作不到位，未查清8-2煤层隐蔽致灾地质因素情况，尤其是瓦斯富集区情况。六是对项目部职工安全教育培训不到位，工人安全意识淡薄、冒险蛮干，安全风险辨识能力不足、自保互保意识差。

3.监理单位安全责任落实不到位。一是对项目部的监督管理不到位，对项目部安全管理职责不能有效落实、技术管理不到位、现场管理混乱等问题未进行有效监督。二是现场安全监督不到位，对项目部作业安排掌握不清，下井检查未及时发现项目部违章冒险无计划停风且使用装载机托举更换破损风筒行为。

4.安全监管责任落实不到位。一是府谷能源投资集团有限公司对五一煤矿的日常监督检查不到位，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位。二是府谷县能源局落实安全生产监管责任不到位，驻矿安全监督员未严格履行工作职责，对五一煤矿的日常监督检查不到位。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议给予党纪处分及行政处罚人员（21人）。

1.日升公司五一煤矿项目部（9人）

（1）金明保，男，1977年5月出生，群众，综掘二队队长，全面负责综掘二队安全管理工作，当班井下跟班队长。未认真履行安全生产岗位职责，违章冒险指挥工人临时停风，并使用装载机托举更换风筒，瓦斯高值超限后，又违章冒险擅自开启局部通风机恢复通风进行作业，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有直接责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议日升公司给予其政务撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证；依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由日升公司与其解除劳动合同。

（2）杜延斌，男，1978年12月出生，群众，电工，从事井下供电设备的维护保养及停送电工作。安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，随意停止回风大巷综掘工作面局部通风机供风，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由日升公司与其解除劳动合同。

（3）张四贵，男，1969年10月出生，群众，综掘二队工人，从事井下杂活工作。安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，违规冒险作业，在停风区域作业，使用装载机托举更换风筒，瓦斯高值超限后，接到紧急撤人指令，拒不执行，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由日升公司与其解除劳动合同。

（4）冯思志，男，1972年5月出生，群众，综掘二队工人，从事井下杂活工作。安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，违规冒险作业，在停风区域作业，使用装载机托举更换风筒，瓦斯高值超限后，接到紧急撤人指令，拒不执行，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由日升公司与其解除劳动合同。

（5）郭贵彪，男，1971年3月出生，群众，调度员，负责矿井调度工作，当班值班调度员。未认真履行安全生产岗位职责，接到井下临时停风作业申请，未审查有无编制局部通风机临时停送风安全技术措施，便同意备案停风；违规指挥，瓦斯高值超限后未第一时间下达撤人指令，而是指令现场人员去查明超限原因，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有主要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由日升公司与其解除劳动合同。

（6）张开伦，男，1981年4月出生，群众，日升公司五一煤矿项目部安全副经理，负责项目部安全管理及安全培训工作。未正确履行安全生产岗位职责，现场管理混乱，对职工安全培训教育不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议日升公司给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（7）金明成，男，1972年9月出生，群众，日升公司五一煤矿项目部生产副经理，负责项目部井下生产安排及现场管理工作。未正确履行安全生产岗位职责，现场管理混乱，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议日升公司给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（8）杨义，男，1970年3月出生，群众，日升公司五一煤矿项目部技术副经理，负责项目部“一通三防”及技术管理工作。未正确履行安全生产岗位职责，技术管理不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议日升公司给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（9）赵树国，男，1988年3月出生，群众，日升公司五一煤矿项目部经理，全面负责项目部安全生产工作，当班井下带班领导。未认真履行安全生产岗位职责，项目部安全管理职责不能有效落实，现场管理混乱，井下带班瓦斯高值超限后，未及时联系调度室了解掌握情况，未及时组织紧急撤人，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议日升公司给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

2.五一煤矿（6人）

（1）祁伟，男，1988年11月出生，群众，五一煤矿调度室副主任（主持工作），负责矿井调度日常维护管理及调度室人员管理工作。未认真履行安全生产岗位职责，接到井下临时停风作业申请，未审查有无编制局部通风机临时停送风安全技术措施，便同意备案停风，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务记大过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款6000元。

（2）刘欢，男，1989年6月出生，中共党员，五一煤矿生产技术部副部长（主持工作），负责矿井安全技术措施审批、技术资料管理及安全培训工作。未认真履行安全生产岗位职责，对项目部技术管理不到位未进行有效监督，对项目部职工安全教育培训不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款6000元。

（3）奥利军，男，1988年2月出生，中共预备党员，五一煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作，分管安环部、调度室，协管通防部。未认真履行安全生产岗位职责，现场安全监督不到位，当班井下只安排两名测风员作业，无安全管理人员入井，对项目部作业安排掌握不清，未及时发现项目部违章冒险无计划停风且使用装载机托举更换破损风筒行为，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（4）张峰，男，1980年8月出生，中共预备党员，五一煤矿生产副矿长，负责项目部日常工作，井下安全生产工作的组织、指挥、协调等工作。未认真履行安全生产岗位职责，现场安全监督不到位，当班井下只安排两名测风员作业，无安全管理人员入井，对项目部作业安排掌握不清，未及时发现项目部违章冒险无计划停风且使用装载机托举更换破损风筒行为，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（5）赵巨光，男，1973年4月出生，群众，五一煤矿总工程师，负责矿井技术及井下“一通三防”、防治水等工作。未认真履行安全生产岗位职责，隐蔽致灾因素普查工作不到位，未查清8-2煤层隐蔽致灾地质因素情况，尤其是瓦斯富集区情况，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（6）徐平，男，1971年12月出生，中共党员，五一煤矿矿长，负责矿井全盘工作。未认真履行安全生产岗位职责，对项目部的监督管理不到位，当班未安排矿级领导入井带班，现场安全监督不到位，隐蔽致灾因素普查工作不到位，对项目部职工安全教育培训不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条规定，建议五一煤矿给予其政务警告处分；依据《陕西省煤矿矿长安全生产考核记分管理办法（试行）》第九条第八款，扣除矿长记分12分，由执法二处及时上报煤矿安全监察处移送省应急管理厅；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

3.陕西建安工程监理有限公司（2人）

（1）陈定杰，男，1965年3月出生，群众，陕西建安工程监理有限公司五一煤矿项目监理部安装专业监理工程师，3月14日早班井下当班监理。未认真履行安全生产岗位职责，对五一煤矿建设项目监理不到位，现场安全监督不到位，对项目部作业安排掌握不清，下井检查未及时发现项目部违章冒险无计划停风且使用装载机托举更换破损风筒行为，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由陕西建安工程监理有限公司给予其警告处分。

（2）郭森，男，1958年7月出生，中共党员，陕西建安工程监理有限公司五一煤矿项目监理部总监理工程师。未认真履行安全生产岗位职责，对五一煤矿建设项目监理不到位，对项目部的监督管理不到位，对项目部安全管理职责不能有效落实、技术管理不到位、现场管理混乱等问题未进行有效监督，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第三项，建议由陕西建安工程监理有限公司给予其诫勉谈话。

4.府谷能源投资集团有限公司（2人）

（1）王少杰，男，1968年8月出生，中共党员，府谷能源投资集团有限公司副总经理，分管五一煤矿。未认真履行安全生产岗位职责，对五一煤矿建设项目日常监督检查不到位，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议府谷能源投资集团有限公司对其实施批评教育。

（2）王东堂，男，1971年12月出生，民盟盟员，府谷能源投资集团有限公司总经理，负责集团公司生产经营全面工作。未认真履行安全生产岗位职责，对五一煤矿建设项目日常监督检查不到位，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议府谷能源投资集团有限公司对其实施谈话提醒。

5.府谷县能源局（2人）

（1）郝小军，男，1982年7月出生，群众，驻矿安全监管员。未严格履行工作职责，对五一煤矿的日常监督检查不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议府谷县能源局对其予以批评教育；建议府谷县能源局按照驻矿安全员管理规定给予相应处罚。

（2）郭建飞，男，1986年12月出生，群众，驻矿安全监管员小组组长。未严格履行工作职责，对五一煤矿的日常监督检查不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议府谷县能源局对其予以批评教育；建议府谷县能源局按照驻矿安全员管理规定给予相应处罚。

（二）对责任单位的处理建议及要求

（1）建议责成陕西日升矿业工程有限责任公司驻府谷能源投资集团五一矿业有限公司矿建项目部停工整顿并切实整改。

（2）建议责成府谷能源投资集团五一矿业有限公司停工整顿并切实整改。

（3）对五一煤矿回风大巷综掘工作面无计划停风违法行为、瓦斯超限作业等重大隐患的行政处罚，已由国家矿山安全监察局陕西局监察执法二处依法依规下达执法文书落实执行，合计处罚375万元。

（三）人员处理相关要求

（1）对五一煤矿追责人员中由国家行政机关任命的人员，建议由任免机关按照管理权限，依法给予处分。

（2）其他追责人员由府谷县能源局建立责任追究人员管理台账，对责任追究人员进行动态管理，对给予警告处分的相关责任人员，影响期为6个月，6个月内如果该煤矿发生事故或再次发现重大隐患及瓦斯高值超限行为，视情节严重，直接予以撤职或开除；对给予记过处分的相关责任人员，影响期为12个月，12个月内如果该煤矿发生事故或再次发现重大隐患及瓦斯高值超限行为，视情节严重，直接予以撤职或开除。

（3）对相关责任人员的行政处罚，由国家矿山安全监察局陕西局监察执法二处依法依规下达执法文书落实执行。

六、整改防范措施

（一）认真贯彻落实安全发展理念,牢固树立安全红线意识。全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，从思想上提高对煤矿瓦斯灾害复杂性的认识，高度重视低瓦斯煤矿瓦斯治理工作。通过系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断提升煤矿安全治理体系和治理能力，推动企业高质量发展。

（二）加强矿井瓦斯防治管理工作。一要立即委托具有地质灾害防治勘查甲级资质的第三方对矿井瓦斯富集区、煤油气共生等重点隐蔽致灾因素重新进行综合探查。并依据综合探查结论，重新制定瓦斯管理制度及相关防范技术和管理措施。二要强化矿井瓦斯地质工作。在采掘作业过程中及时关注瓦斯涌出变化，一旦出现瓦斯涌出增加现象，应停止相关地点的作业，分析导致瓦斯增加原因，如地质条件变化（断层、褶曲和煤层变厚等）、瓦斯赋存条件变化和采掘作业强度变化等，制定有针对性的防范技术和管理措施。三要按照重新开展的隐蔽致灾因素综合探查结论，设置管理机构，配足补强相关安全管理及技术人员，同时加强安全教育培训工作，确保煤矿安全生产建设

（三）认真落实煤矿建设单位安全生产管理主体责任。一要要健全各项管理制度，狠反“三违”,教育引导职工遵章守纪，按章作业；要落实矿级领导带班制度，同职工同上同下；二要加强对采掘工作面现场监督检查，进一步增强一线管理人员现场安全管理水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，井下出现异常情况要及时向监管部门汇报；三要煤矿各级管理人员严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正违规违章作业；四要加强以总工程师为首的技术团队对井下异常情况的分析研判，提高风险防控意识。五要要求施工单位及监理单位必须配备具有瓦斯防治管理经验的现场人员，确保矿井安全建设。

（四）落实煤矿建设项目施工单位安全施工主体责任。

一要加强对施工项目部及施工过程的安全管理，严格按照批准的设计组织施工，建立事故隐患排查治理制度，加强现场安全管理，及时排查并消除事故隐患；二要强化基层班组建设，建立健全以基层班组长为现场安全第一责任人的班组安全责任制，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，狠反“三违”，督促现场作业人员按章操作强化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业；三要认真开展培训工作和安全警示教育活动，确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，不断提高工人增强职工自保、互保、联保安全意识和按章操作、风险辨识以及应急处置能力，从根本上杜绝“三违”现象，真正把安全工作落到实处。四要及时配备具有瓦斯防治经验的管理人员，确保矿井安全建设。

（五）落实煤矿建设项目监理单位安全责任。一是项目监理单位应当公正、独立、自主地开展监理工作，明确项目监理机构人员的分工和岗位职责，制定和落实项目监理规划、实施细则，严格监理程序；二是监理单位要按照建设工程监理合同、监理规范等规定，加强对项目部及施工现场的监督管理。对存在事故隐患的，要及时下达整改指令并报告建设单位；对存在重大事故隐患的，应当要求立即停止施工，并监督施工单位予以排除，待隐患消除后方可恢复施工。三要及时配备具有瓦斯防治管理经验的监理人员，确保矿井安全建设。

（六）加强煤矿安全监管工作。一是府谷县人民政府及府谷县能源局要认真吸取本次事件教训，举一反三，立即组织全县煤矿开展一次全面的大排查，坚决杜绝此类事件再次发生。二是府谷县能源局要清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，认真履行职责，切实用事件教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，坚决防范遏制伤亡事故发生。三是府谷县能源局要按照《陕西省煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作指导意见（试行）》（矿安陕〔2023〕95号）要求，结合本次瓦斯高值超限事件暴露出的问题，督促辖区煤矿企业结合矿井实际全面开展隐蔽致灾因素普查，并依据普查结果制定有针对性的灾害治理措施。

 

 

 

 

 

 

府谷能源投资集团五一矿业有限公司“3·14”

瓦斯高值超限事件调查组

2023.4.11