2022年8月16日19时54分，贵州邦达能源开发有限公司盘县板桥镇东李煤矿（以下简称东李煤矿）发生一起较大顶板事故，造成9人死亡，直接经济损失3028.26万元。

事故发生后，东李煤矿瞒报事故。2022年8月26日，国家矿山安全监察局贵州局到矿核查事故的过程中，煤矿于当日向相关部门报告了事故情况。

接到事故报告后，国务院、应急管理部、国家矿山安全监察局、贵州省委省政府有关领导同志分别作出批示，要求查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。国家矿山安全监察局对该起事故查处挂牌督办，并派员到现场督导。

2022年8月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等有关规定，经省人民政府批准，对该起事故提级调查。成立了由国家矿山安全监察局贵州局局长为组长的贵州省六盘水市盘州市东李煤矿“8·16”较大顶板事故调查组（以下简称事故调查组），省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，全面开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与事故调查。省纪委省监委应邀派员同步介入事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议及防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）东李煤矿概况。东李煤矿位于六盘水市盘州市丹霞镇境内，为120万吨/年的正常生产矿井，隶属贵州邦达能源开发有限公司（以下简称邦达公司）。煤矿证照齐全有效，营业执照期限为长期，营业执照类型为有限责任公司分公司，营业执照的负责人为余邦平；采矿许可证和安全生产许可证在有效期内。

1.开采条件。

东李煤矿为煤与瓦斯突出矿井，可采煤层9层，其中12、17、18号煤层全区可采，其余煤层大部可采，煤层较为稳定。事故地点巷道布置在12号煤层，该煤层位于龙潭组中段上部，厚度0.48～5.31m、平均2.32m，倾角8～12°；顶板以泥质粉砂岩、粉砂质泥岩为主，次为粉砂岩；底板以泥岩为主，次为泥质粉砂岩、粉砂质泥岩；上距9号煤层平均24.07m，下距17号煤层平均21.61m。

2.矿井主要生产系统情况。

（1）开拓与采掘布置。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、进风斜井、回风斜井共5条井筒。掘进工艺以综掘为主，巷道支护以U29型钢架棚（以下简称U型棚）支护为主。事故发生时，井下布置有12125运输巷、12182回风巷等6个掘进工作面和3个综采工作面。

（2）主要生产系统。矿井采用中央分列式通风，机械抽出式通风方法。煤矿按规定建立了瓦斯抽采系统、井下排水系统、安全监测监控系统、人员位置监测系统、压风自救和供水施救系统。

3.安全管理机构设置、人员配备及劳动组织情况。

东李煤矿配备有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、防突副矿长、采煤副矿长（2人）、掘进副矿长、后勤副矿长和通防、采掘、安全、机电、运输等5名副总工程师。设置有通防部、地测部、技术部、安监部、机运部、调度室等安全生产职能部门。

煤矿配备有安全检查工（以下简称安全员）、瓦斯检查工（以下简称瓦检员）等特种作业人员。煤矿掘进队安全员和班组工人一同作业，计件取酬，安全员不能正常履行岗位安全生产责任制[[[]东李煤矿制定的《安全生产管理制度汇编》中安全员岗位安全生产责任制第（九）条规定：安全检查人员必须具有高度的责任感，能自觉行使检查职权，在检查过程中要从严从细，做到不漏项、不留死角、不流于形式、不走过场。]]。煤矿劳动组织实行“三八”作业制（0点班为0点至8点，8点班为8点至16点，4点班为16点至24点）。

4.事故地点概况。

事故发生在1250运输石门与1250第二联络巷、12125运输巷交岔口处（以下简称12125运输巷交岔口）。上述3条巷道设计均采用U型棚支护，拱形断面，棚距1m、净宽4.6m、净高3.5m。2021年8月，1250运输石门掘进贯穿1250第二联络巷后，保留了贯通位置原1250第二联络巷的U型棚。

2022年7月23日，东李煤矿地测部编制了《12125运输巷掘进工作面地质说明书》，阐述12125运输巷沿12号煤层掘进，12号煤层厚度0.48～5.31m，平均厚度2.32m，倾角8～12o、结构简单，预计掘进108m会遇到F401逆断层。

7月25日，东李煤矿技术部编制了《12125运输巷掘进作业规程》，设计采用U型棚支护，每架棚子配套卡缆4副，拱形断面，棚距1m，净宽4.6m、净高3.5m，净断面13.8m2，综掘工艺。7月27日，煤矿对该规程会审同意。7月29日，邦达公司对该规程会审同意，提出了“巷道开口交岔口处，顶板应力较为集中，需对巷道交岔口对应段及巷道交岔口前、后各10m段，采用三排Φ21.6mm锚索进行加强支护。”的意见。

8月7日，煤矿地测部印发地质预报通知书，预计12125运输巷当月掘进50m，掘进范围内煤岩层产状较为稳定，施工不受地质构造影响。

8月8日，东李煤矿总工程师徐开林安排掘一队到12125运输巷开口掘进。施工前，生产技术部向掘一队贯彻了作业规程和公司会审意见。

截至8月16日，12125运输巷采用炮掘工艺共掘进约12m，巷道前段长5m，净宽6.2m（超过设计宽度1.6m）、净高3.5m，棚距1m，采用U型棚支护；后段长7m，净宽4.6m、净高3.5m，棚距1m，采用U型棚支护。煤矿未按公司会审意见对开口交岔口处及其前后各10m段采用锚索进行加强支护。

事故发生后，经专家组8月28日现场勘查，12125运输巷交岔口位置上部顶板已垮落，冒顶宽度约5m，长度约9m，冒顶呈拱形，最大冒高约3.5m，冒落煤矸量约158m3。冒顶处煤层厚度约2.5m。现场可见12125运输巷交岔口巷道上部有一条落差2.8m走向正断层。12125运输巷交岔口原保留的支护棚子均已倾倒，且靠1250运输石门一侧的6根棚腿被拆除，现场未见锚索。

（二）煤矿上级公司概况。邦达公司为有限责任公司（自然人投资或控股），营业执照期限为长期，法定代表人为余邦平。安全生产许可证在有效期内。邦达公司现管理东李煤矿、苞谷山煤矿等8处煤矿。

1.安全管理机构设置和人员配备情况。邦达公司配备了总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理等“五职”经理和采掘、防突、安全、机电、通风、地测等6名副总工程师，但公司未以文件形式明确“五职”经理、副总工程师分工。设置了生产技术部、通风部、安全监察部、地质测量部、机电管理部、调度室、安全培训管理部及安全培训中心等安全生产职能部门，建立有矿山救护大队。

2.对东李煤矿的安全管理情况。

根据公司规定，公司每月对所属煤矿组织一次安全综合检查。2022年以来，公司对东李煤矿开展安全检查20次。

7月29日，邦达公司会审同意东李煤矿12125运输巷掘进作业规程，并提出了对三岔口加强支护的意见。

8月10日，邦达公司总经理刘礼志等人到东李煤矿检查，发现12125运输巷（已掘进约1m）开口交岔口处（事故地点）未按公司会审意见加强支护，未跟踪督促整改。

8月15日，邦达公司对东李煤矿开展安全检查，邦达公司采掘副总工程师（兼生产技术部部长）杨昌志负责带领王平桥、任崇猛（通防部技术员）、吴朋（安监部技术员）入井按照《贵州邦达能源开发有限公司开工验收表》对12125运输巷（已掘进约10m）进行开工验收。验收人员未发现煤矿未按照公司会审意见对12125运输巷开口交岔口及其前后各10m段加强支护，且验收表中有一项的基本要求为“巷道开口左右5米是否进行加强支护，支护是否牢固可靠。”杨昌志在该项验收结论栏签署“合格”。12125运输巷开工验收结论为：“符合开工条件，同意掘进。”杨昌志、王平桥、任崇猛、吴朋4人均在验收人员一栏签了字。

二、事故发生经过、抢险救援及瞒报情况

（一）事故发生经过。

2022年8月16日7时，矿长胡泽一组织召开8点班调度会，会上安排掘一队将综掘机开至12125运输巷掘进工作面。由于综掘机要经过的巷高和转弯半径不够，调度会后，掘进副矿长张天点在掘一队班前会上安排到12125运输巷交岔口处卧底、刷帮、拆棚腿等工作，然后转运综掘机。

8月16日12时30分许，8点班人员在挖棚腿窝期间，棚腿悬空后U型棚棚顶出现下沉。当班入井检查的生产副矿长张伶浪巡查到该作业点时，发现上述情况，让掘一队停止拆棚腿，加固“抬棚”[[[] 该处“抬棚”：沿着巷道走向方向，在原来所架的U型棚棚梁下面使用2-3根长钢梁、钢轨将几架棚子用铁链捆绑在U型棚上部进行联锁。]]。13时11分，掘一队队长唐顺利在井下打电话给张天点汇报了以上情况。

8月16日15时，生产副矿长张伶浪组织召开4点班调度会，安全副矿长余红坐、总工程师徐开林、副矿长张天点、当班带班矿领导胡盘富等人参加。调度会期间，在医院看病的胡泽一给张伶浪打电话安排掘一队继续转运综掘机，由张天点现场负责。15时30分，张天点组织召开掘一队4点班班前会，掘一队工人顾正平、徐普查、杜连科（班长）、杜其友、石美良、祝洪福、郑绍仓（安全员）、杜贵平、敖建林共9人参会。张天点安排当班拆除12125运输巷交岔口处U型棚棚腿，把综掘机从1250运输石门转运至12125运输巷后，恢复棚腿。

16时许，张天点、瓦检员余朝进与掘一队的9人先后入井，于16时30分许到达作业点，与8点班人员进行了交接班。交接班时，12125运输巷交岔口靠1250运输石门侧已有2根棚腿被拆除，在3根轨道钢“抬棚”上各打了2根单体柱加固；8点班施工时将12125运输巷T1甲烷传感器移到了1250运输石门综掘机后，T2甲烷传感器移到了三岔口往1250第二联络巷约12m处。

接班后，张天点现场安排人员在12125运输巷交岔口拐角处卧底、拆棚腿、拉综掘机铲板、靠1250第二联络巷侧打单体柱加固“抬棚”。胡泽一得知8点班该地点棚顶有下沉现象后，18时23分电话叮嘱张天点不要急，要注意安全侧的加固，安全第一。

19时54分，张天点在交岔口指挥当班人员将一台手拉葫芦固定在6.2m宽的U型棚棚腿上，另一台固定在另一侧已拆除棚腿的U型棚棚腿上拉综掘机铲板过程中，顾正平、祝洪福2人在拆除1250运输石门最后一架U型棚左侧棚腿第一副卡缆的第2颗螺母时，12125运输巷与1250运输石门交岔口处沿煤层走向长9m范围内的顶板突然冒落，造成张天点、杜连科、杜其友、石美良、祝洪福、郑绍仓、杜贵平、余朝进、敖建林、徐普查共10人被困。顾正平撤退至1250运输石门综掘机附近脱险。19时54分17秒，顶部煤矸冒落引起12125运输巷T2甲烷传感器超限报警，超限时长1分29秒，最大值1.34%,该时段其他地点无瓦斯超限。

（二）事故救援情况。

12125运输巷T2甲烷传感器超限报警后，当班调度员王有康立即打电话到12125运输巷询问情况，无人接听。调度室主任张天传收到瓦斯超限信息后，立即赶到调度室。监控员董泽连立即向煤矿矿长胡泽一、总工程师徐开林等人汇报。胡泽一、徐开林随即赶到调度室。

19时57分，张天传用调度电话联系上事故点脱险人员顾正平，得知井下已冒顶，其他人员情况不清，胡泽一在电话告知顾正平到1250回风石门侧查看情况。调度员随后联系上在1250回风石门巡查的电工邓文沛，让邓文沛从1250回风石门去现场查看情况。20时09分，邓文沛向调度室汇报：经顾正平清点，有10个人不见了，呼喊时没有听到里面有人回应。张伶浪、余红坐、侯帮卜、陈贤生等人随即先后入井。胡泽一电话安排在井下作业的综采一队、综采二队、打钻抽采队、巷修队等赶往现场救援，并于20时20分许入井组织救援。

顶板冒落时，徐普查撤退到12125运输巷迎头躲避。扬尘散后，徐普查返回冒顶处，看到张天点面部朝下、身体被从迎头往外的第10架U型棚和大块矸石压住，发现其已没有呼吸。徐普查听到敖建林在张天点位置附近呼救的声音，发现其被大块矸石困住。21时40分许，余红坐从1250第二联络巷穿过冒顶区域将未受伤的徐普查带到1250第二联络巷，随后叫上采煤副矿长李四财、防突副矿长陈贤生等人进去救敖建林，17日凌晨1时50分许，将敖建林救出，安排工人用钢筋网做担架把敖建林抬出来，现场抢险救援继续进行。

8月17日凌晨2时31分，受伤的敖建林被救出后第一个升井，随后煤矿将敖建林于17日凌晨4时许送到曲靖市第一人民医院救治。根据主治医生建议，于8月17日21时50分转至昆明医科大学第一附属医院，因抢救无效于8月19日12时50分死亡。现场救援人员先后搜救出张天点、余朝进、杜连科、杜其友、杜贵平、郑绍仓、石美良、祝洪福，8人均已遇难。8月18日凌晨4时46分，将最后一名遇难人员祝洪福运送出井，抢险救援工作结束。

事故发生后，煤矿未按规定报告事故，未按程序启动应急救援预案，未召请矿山救护队开展现场救援，自行组织救援。

（三）事故瞒报过程及举报核查相关情况。

1.事故瞒报过程。

2022年8月16日20时45分，胡泽一在事故现场确认有10人被困后，电话安排徐开林告知邦达公司董事长余邦平之子余支龙。随后，徐开林在调度室门口见到后勤副矿长张正文，让张正文联系余邦平。20时51分，张正文给在陕西省出差的余邦平电话汇报。余邦平接电话知道事故发生后，未按规定报告事故，也未安排人报告。

20时56分许，余邦平了解到盘州市能源局准备到矿核查瓦斯超限的情况后，21时04分，余邦平用余辉（余邦平助理）的电话联系盘州市能源局局长杨龙俊说“东李煤矿井下12125冒顶，现在有2个人没事，请你跟中队的说不要下井了”，没有给杨龙俊说现场还有其他人被困的情况。杨龙俊随后打电话给双凤中队负责人杨家向，安排杨家向不要去东李煤矿核查，杨家向打电话给东李煤矿核查瓦斯超限的双凤中队工作人员毕贵华，毕贵华此时已经到东李煤矿入井未接听电话。

22时06分，胡泽一确认事故现场有2人是活着的（1人被困未受伤、1人被大块矸石困住能说话）、另有8人被埋。22时17分胡泽一电话告知了徐开林该情况。

余邦成赶到东李煤矿了解情况后，于17日2时54分电话告诉余邦平：“现场抢救出来1个受伤的已经送医院，有2个人挖出来了，已经死了。”余邦平知道事故情况后，授意余邦成、胡泽一瞒报事故，安排余邦成处理善后事宜，余邦成叫余支龙、余虎（余邦平之子）、余绕、何江（东李煤矿协调办主任）、钱进（邦达公司谢家河沟煤矿后勤副矿长）等人与9名遇难者家属商谈。经商谈，与9名遇难者家属以高于赔偿协议的金额进行赔偿私了。8月18日17时许，邦达公司谢家河沟煤矿后勤副矿长钱进联系盘州永安医院医生董克启，称有3名工伤死亡的人需要开具死亡证明。董克启向盘州永安医院院长刘堃汇报后，刘堃派吴道银、柳红梅两名医生到盘州市西园殡仪馆查看尸体并记录检查情况。吴道银、柳红梅返回医院向刘堃汇报后，当天盘州永安医院出具了3名云南籍遇难人员杜连科、杜贵平、郑绍仓的死亡证明。遇难的9人中，6名盘州籍遇难者遗体由家属领回土葬，3名云南籍遇难者于8月20日在盘州市西园殡仪馆火化后，骨灰分别由其家属带回云南。

8月20日8点班，胡泽一安排对1250回风石门和原12125运输巷构筑密闭封闭事故地点。8月26日8时20分，胡泽一安排张天传联系人员将煤矿地面副井口等处视频监控存储数据硬盘格式化并换上了新的硬盘。

2.瓦斯超限核查经过。

8月16日19时54分，盘州市能源局双凤中队负责人杨家向收到东李煤矿12125运输巷掘进工作面甲烷传感器T2超限报警信息后，安排双凤中队工作人员毕贵华、管瑞衡到东李煤矿现场核实瓦斯超限情况。20时50分，毕贵华、管瑞衡到矿，简单了解超限原因后毕贵华下井，管瑞衡未下井。毕贵华到1250运输石门与12125运输巷交岔口处查看，未发现有人员伤亡，未到瓦斯超限报警的T2甲烷传感器安设处查看情况。22时04分，毕贵华升井后给杨家向回电话报告：“超限原因是综掘机截割头把U型棚撞倒，造成顶板冒落引起瓦斯超限，超限时间1分钟”。

8月17日7时50分，杨家向分别与盘州市能源局煤监三室负责人顾世雄、联系双凤中队的田志坚通话，报告了瓦斯超限原因，同时顾世雄告诉杨家向准备到东李煤矿开展瓦斯超限核查。随后杨家向电话通知东李煤矿总工程师徐开林，徐开林称东李煤矿有2人受工伤，请求改天再去核查。杨家向分别给顾世雄和田志坚报告了煤矿2人受工伤的情况，田志坚、顾世雄沟通后决定不再去东李煤矿开展核查。

3.事故举报核查经过。

2022年8月17日17时03分，盘州市能源局办公室邮箱收到盘州市政务服务中心转来的举报件，举报称：盘州市东李煤矿8月16日19时发生坍塌事故，还有10人被困。盘州市能源局办公室张欢收到该件后，提出“请健康发展中心牵头，煤监三室、双凤中队配合，及时调查核实，于8月30日前通过协同（事务管理）发送至盘州市人民政府服务中心服务热线管理科”的拟办意见，并通过邮箱转发至煤炭产业健康发展中心、双凤中队、煤监三室、分管办公室的党组成员张容籍、能源救援大队队长田志坚。张欢在发送邮件后向办公室主任叶远太汇报，叶远太未对拟办意见进行审查，让张欢转告煤炭产业健康发展中心，由煤炭产业健康发展中心给能源局领导汇报。煤炭产业健康发展中心负责人郑德钱收到邮件后，给张容籍汇报，张容籍安排郑德钱与双凤中队和煤监三室联系，由双凤中队和煤监三室进行核查。

8月17日，该举报件签转到双凤中队负责人杨家向处，杨家向分别向田志坚和杨龙俊汇报。田志坚回复杨家向等杨龙俊安排，杨龙俊安排杨家向再了解情况。

8月18日，杨龙俊安排田志坚以8月16日双凤中队核实结果回复上报，并说上报时限未到，先放一放再说。至此，杨龙俊始终没有按规定将事故信息上报上级及煤矿安全监管监察部门。

8月22日，杨龙俊安排田志坚回复举报核查情况，田志坚安排杨家向拟函回复，并明确告诉杨家向不用去现场核实。

8月25日，在未开展现场核查的情况下，杨家向将经田志坚审核修改后结论为“现场未发现异常情况”举报核查回复函发送至盘州市能源局办公室邮箱，盘州市能源局未向盘州市政务服务中心回复。

8月26日10时20分，国家矿山安全监察局贵州局接到事故举报信息后，安排监察执法一处核查，该处随即派员使用“贵州省煤矿安全风险监测预警系统”初查相关情况后，到东李煤矿开展核查。8月26日16时许，核查人员到矿，以核查8月16日瓦斯超限情况的名义进行举报信息核查，在核查期间煤矿未向核查人员承认事故。当核查人员发现8月16日4点班部分井下作业人员的作业时间存在疑点时，煤矿迫于压力，于8月26日17时02分向相关部门报告了事故情况。国家矿山安全监察局贵州局接报后随即向国家矿山安全监察局、省人民政府报告了事故。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

12125运输巷交岔口处于地质构造带和应力集中区，顶板裂隙发育、完整性差，该矿明知12125运输巷交岔口支护不到位、棚顶出现下沉的情况下，违章指挥工人将手拉葫芦固定在已拆除一侧棚腿的U型棚上拉综掘机铲板，同时拆除刷帮拐角处棚腿造成支护失稳，顶板冒落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.东李煤矿安全生产主体责任落实不到位。

（1）顶板管理不到位[[[] 《矿山安全法实施条例》第十条第（四）项中规定矿山应当有保障安全生产、预防事故和职业危害的安全设施，并符合下列基本要求：（四）井巷支护和采场顶板管理能保证作业场所的安全。]]。煤矿未按邦达公司对12125运输巷掘进作业规程的会审意见要求对12125运输巷交岔口前后各10m段巷道采用锚索加强支护，现场仅采用“抬棚”固定U型棚棚梁后拆除棚腿。

（2）安全技术管理不到位。未严格执行安全技术措施编制审批制度。在巷道三岔口进行刷帮作业、拆棚腿作业、搬运综掘机铲板等大型设备前，未制定专项安全技术措施[[[] 东李煤矿《安全技术措施审批制度》第（二）条：每个采掘工作面在开工前，必须按照规定的程序、时间和要求编制作业规程；重大作业项目，工程项目，大型设备检修、安装、搬运，停产检修，处理重大隐患等，必须制定安全技术措施，严禁无作业规程和安全技术措施组织施工作业。第（九）条：所有工程施工过程中遇到新的情况或措施不符合现场实际，必须修改或制定补充措施，修改后的作业规程和安全技术措施以及制定的补充安全技术措施必须经煤矿总工程师批准后贯彻执行。第（十）条：在任何场所发生紧急情况，应立即将人撤出危险区域；现场具备处理条件时，由现场负责人和有关人员当场制定临时安全技术措施组织处理或实施抢救；矿、井、队各级人员赶到现场后，必须制定正式安全技术措施并经现场审批后贯彻执行。]]，未采取有效措施保证施工作业环境安全。

（3）隐患排查治理不到位[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]。未排查消除12125运输巷开口处未按作业规程审批意见加强支护、12125运输巷交岔口处未编制安全技术措施拆除棚腿、搬运综掘机铲板等隐患和问题。

（4）安全管理人员配备不齐，安全生产责任制不落实。一是未配备地质副总工程师、地测部部长等管理人员和地质专业技术人员[[[]《煤矿地质工作规定》第七条第一款：煤矿企业及所属矿井应设立地测部门，配备所需的地质及相关专业技术人员和仪器设备，建立健全煤矿地质工作规章制度；第三款：地质副总工程师、地测部门负责人应由地质相关专业技术人员担任。]]，由生产部部长代行其职责，矿井地质工作不到位，未及时查清12125运输巷交岔口地质构造情况。二是安全检查员和工人一同作业、计件取酬，不能有效履行其岗位安全生产责任制[[[]东李煤矿制定的《安全生产管理制度汇编》中安全员岗位安全生产责任制第（九）条规定：安全检查人员必须具有高度的责任感，能自觉行使检查职权，在检查过程中要从严从细，做到不漏项、不留死角、不流于形式、不走过场。]]。

（5）安全培训工作不到位。安全培训考核工作流于形式，现场作业人员安全意识淡薄，在同一危险区域，工人在用手拉葫芦固定在已失稳的U型棚棚腿上转运综掘机铲板同时，安排工人撤除U型棚棚腿。

（6）落实上级重点工作部署不到位。一是对国务院安委会督导帮扶组矿山组提出问题隐患和工作建议[[[] 2022年4月23日-25日，国务院安委会专项督导帮扶组矿山组对东李煤矿进行检查，共查出50条问题、12条建议，其中第40问题为：“12123回风联络巷（外段）掘进工作面班长何兴学兼安全检查员。”；第9条建议为：“9．加强顶板管理。矿山压力显现明显，顶板破碎，巷道失修较为严重，应对矿压规律进行研究，选择合理支护参数和支护方式，采取有效的矿压治理措施，确保巷道支护可靠。特别是复采工作面再生顶板管理，开展矿压观测和巡查，发现问题采取措施进行处理。推广使用综采工作面顶板矿压在线监测系统。”]]整改落实不到位。东李煤矿将班组长兼职安全员调整为安全员和工人一同作业、计件取酬，安全员仍然无法有效履行其岗位职责。二是未认真落实顶板管理专项整治工作。

（7）吸取事故教训不深刻。未落实东李煤矿“5·12”顶板涉险事故[[[] 东李煤矿“5·12”顶板涉险事故：2022年5月12日14时29分，东李煤矿12171里段采面上出口（83#综采支架架前）发生一起顶板事故，造成1名作业人员被困，经全力抢救，被困人员获救，未造成人员伤亡。2022年6月5日，国家矿山安全监察局贵州局向盘州市人民政府下达了《国家矿山安全监察局贵州局关于对贵州邦达能源开发有限公司盘县板桥镇东李煤矿“5·12”顶板涉险事故处理的决定》，同时抄送贵州省能源局，六盘水市能源局，盘州市能源局，贵州邦达能源开发有限公司，东李煤矿。]]报告批复提出的加强煤矿地质工作、强化技术和顶板管理、加强现场安全管理等五个方面的防范措施建议。

（8）蓄意隐瞒事故。事故发生后煤矿隐瞒不报，分头转移遇难者遗体并与遇难者家属私下协商赔偿事宜，删除、更换“副斜井视频录像”硬盘，封闭事故区域，蓄意瞒报事故。

2.邦达公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）对东李煤矿安全生产管理不到位[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]。一是对煤矿督促检查不到位。未督促煤矿按照12125运输巷掘进作业规程会审意见要求对交岔口及前后巷道采取加强支护措施。二是未认真开展隐患排查治理工作，巷道开工验收流于形式。到矿检查时，未及时发现12125运输巷交岔口处于应力集中区、顶板完整性差未加强支护的隐患，在开工验收表上签署符合开工条件、同意掘进的意见。三是未给煤矿配齐地质及相关专业技术人员，及时有效开展地质工作。

（2）地质相关专业技术人员配备不足。公司仅配备2名地质及相关专业技术人员，不能有效检查指导所属煤矿开展地质工作。

（3）对国务院安委会督导帮扶组矿山组提出的问题隐患验收把关不严。东李煤矿将班组长兼职安全员调整为安全员和工人一同作业、计件取酬，安全员仍然无法正常履行其岗位职责，邦达公司对该问题整改验收合格。

（4）安全生产管理责任不明晰。公司未以文件形式明确“五职”经理、副总工程师职责分工。对安全生产相关职能部室管理不严不细，对巷道开工验收流于形式失察。

（5）落实上级安排部署不力。未实质推进煤矿安全专项整治三年行动“两个清单”的落实，未按照上级文件精神认真组织开展顶板管理专项整治等重点工作。

（6）未深刻吸取事故教训，采取有效措施防范遏制事故。公司未认真督促东李煤矿落实“5·12”顶板涉险事故报告批复提出的防范措施。未认真开展顶板管理专项整治工作，未建立顶板管理隐患排查和顶板管理预防控制体系。

3.盘州市能源局[[[] 根据《中共盘州市委员会办公室盘州市人民政府办公室关于印发<盘州市能源局（盘州市煤炭局）职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》，盘州市能源局是盘州市人民政府工作部门，为正科级，加挂盘州市煤炭局牌子。其中涉及煤矿安全生产方面的主要职责有：负责煤炭（含煤层气、煤化工及煤炭加工转化为清洁能源产品）的行业管理；负责能源安全生产监督管理；贯彻落实能源行业安全生产政策，检查督促能源企业落实安全生产技术标准；组织开展能源安全生产专项整治和能源企业安全生产标准化工作，指导督促能源企业对行业职工开展安全生产技能和安全生产知识培训；承担地方煤矿安全监督管理、省属国有及省属国有控股煤矿属地监管。]]

（1）开展煤矿安全监管工作不到位，落实煤矿监管措施不严不细。一是干部队伍管理失管失控，执法人员履职不到位。①瓦斯超限核查不细不实。该起顶板事故发生导致瓦斯超限后，入井核查人员未全面巡查事故地点巷道，未到超限报警的T2甲烷传感器处查看情况，对现场伤亡情况失察。②东李煤矿汇报因2人工伤请求推迟检查，盘州市能源局有关人员随意取消检查计划，也未结合冒顶情况核查工伤情况。③8月25日至26日对东李煤矿开展安全生产大检查，检查路线包含12125运输巷掘进工作面，未对原12125运输巷打设临时密闭以及重新开口的情况进行分析。二是未开展举报核查工作。收到东李煤矿的事故举报后，未开展核查工作。对事故举报件中已经说明时间、事故类型、被困人数、救援情况等事故信息的情况下，相关职能科室和有关领导未及时对举报件进行核查，即作出“现场未发现异常情况”的结论。三是未按照监管执法组、巡查小组的监管模式开展工作。

（2）未认真督促落实国务院安委会督导帮扶组矿山组移交问题隐患整改。未严格督促东李煤矿落实督导帮扶组移交问题的处理建议。针对督导帮扶组矿山组对东李煤矿提出的加强顶板管理等工作建议，督促落实不到位。

（3）开展煤矿安全专项整治三年行动工作不力。一是东李煤矿2022年5月12日发生涉险事故后，未督促东李煤矿将顶板管理方面的问题纳入煤矿安全专项整治三年行动“两个清单”管理。二是未督促东李煤矿按照煤矿安全专项整治三年行动“巩固提升”工作方案要求开展风险辨识评估，制定落实防控措施。

4.盘州市卫生健康局[[[] 盘州市卫生健康局：负责监督实施医疗机构、医疗服务行业管理办法，建立医疗服务评价和监督管理体系等职能职责。负责盘州市辖区医院的监督管理。]]。

盘州市卫生健康局对其下属综合行政执法大队日常监管执法管理不到位，对盘州永安医院为东李煤矿“8·16”事故中3名遇难矿工违规出具无效死亡证明[[[]《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔2013〕57号）第一条第（六）项 未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。]]失察。

5.盘州市民政局[[[] 盘州市民政局：负责殡葬管理，推进殡葬改革，指导殡葬等机构的管理工作。负责盘州市辖区殡仪馆的监督管理。]]

盘州市民政局对其下属殡葬综合行政执法大队日常监管执法管理不到位，对盘州市西园殡仪馆依据无效死亡证明便对东李煤矿“8·16”事故中3名遇难矿工遗体进行火化失察。

6.盘州市人民政府

（1）吸取事故教训不深刻，防范遏制事故不力。吸取东李煤矿“5·12”顶板涉险事故教训不深刻，未督促落实事故批复中的5条防范措施。

（2）督促检查盘州市能源局履行监管职责不到位。督促盘州市煤矿安全监管部门落实监管、巡查相结合的工作模式不到位。

7.中共盘州市委

统筹发展和安全有差距；履行安全生产党政同责、一岗双责有差距；干部教育管理不到位，监管干部队伍执法作风不实；压实部门监管责任不力。

8.六盘水市能源局[[[]根据《中共六盘水市委办公室六盘水市人民政府办公室关于印发<六盘水市能源局（六盘水市煤炭局）职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》，六盘水市能源局是市人民政府工作部门，为正县级。其中涉及煤矿安全生产方面的主要职责有：负责煤炭（含煤层气、煤化工及煤炭加工转化为清洁能源产品）的行业管理；拟定煤炭开发的发展规划、计划和政策并组织实施；负责能源安全生监督管理，拟定能源行业安全生产政策，检查督促能源企业落实安全生产技术标准，组织开展能源安全生产专项整治和能源企业安全生产标准化工作，指导督促能源企业对行业职工开展安全生产技能和安全生产知识培训，承担煤矿安全监督管理等责任，参与并协调能源行业重特大安全事故抢险救灾和调查处理；职能转变：严守行业安全底线，践行安全发展理念，强化行业安全责任意识和红线意识，科学防范能源生产安全风险，依法加强对煤矿生产和油气管道保护等安全监督管理，营造更加良好的能源安全生产环境。]]

（1）落实煤矿安全监管职责有差距。六盘水能源综合行政执法支队在编监管人员35人，执法支队实际从事监管执法的人员17人，不能满足煤矿安全监管执法工作需要。

（2）督促落实事故防范措施不到位。六盘水市在不到一年的时间，先后发生了多起顶板事故，省有关部门提出了一系列顶板事故防范措施，六盘水市能源局对辖区煤矿安全风险分析研判不到位，吸取事故教训不深刻，督促落实防范措施不到位，检查指导盘州市能源局煤矿安全监管工作有差距。

（三）事故性质。

经调查认定，东李煤矿“8•16”较大顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查认定，东李煤矿“8•16”较大顶板事故造成9人死亡，直接经济损失3028.26万元。

五、对事故责任人员、责任单位的处理建议及其他处理建议

本次事故共对41名责任人员进行追责问责。对企业问责的20人中：给予行政处罚并由司法机关立案查处人员8人，给予行政处罚的人员12人。此外，六盘水市纪检监察机关依规依纪依法开展审查调查，对六盘水市能源局、盘州市委、盘州市人民政府等6家责任单位和21名相关责任人员进行追责问责。其中，党纪政务处分11人，组织处理10人。

对东李煤矿、邦达公司分别处700万元、200万元的罚款，纳入联合惩戒对象。

对盘州永安医院及人员在执业活动存在的违规行为，由盘州市卫生健康局依法依规进行了查处。对盘州市永安医院处罚款8.6万元，对负有责任的医生吴某银处罚款2.6万元，对永安医院主要负责人进行了批评教育。

对盘州市西园殡仪馆及人员在从业活动中存在的违规行为，由盘州市民政局依法依规进行了查处。对西园殡仪馆处罚款0.5万元，对西园殡仪馆主要负责人进行了批评教育。

六、防范措施建议

（一）树牢红线意识，推动重点工作落实。一是市、县级党委政府及相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，特别是习近平总书记对贵州安全生产重要批示，牢固树立“人民至上、生命至上”思想，统筹好安全和发展“两件大事”，充分认识做好煤矿安全生产工作的重要性，认真落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责要求。二是市、县级政府及相关部门要扎实推进煤矿安全专项整治三年行动。围绕防范化解煤矿重大安全风险，着力解决根源性、制度性问题。既要注重瓦斯治理、水害防治工作，又要关注顶板管理、提升运输等重点环节，形成有效的制度保障。三是市、县级政府要强化安全监管队伍建设与督促检查。充实煤矿监管队伍力量和专业人才，强化作风建设，督促安全监管部门认真履行工作职责。

（二）压实监管责任，提升执法效能。一是认真落实《省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案的通知》（黔府办函〔2021〕54号）文件要求，落实驻巡结合制度，切实提高监管成效。二是严格执法。对执法检查发现的问题隐患，要深入剖析原因，倒查企业决策层、管理层、技术层责任落实情况；综合运用处理处罚、通报、约谈、联合惩戒、行刑衔接等措施，严厉打击各类违法违规行为。三是加强瓦斯超限核查和举报核查等重点工作督办督查。健全完善瓦斯超限分级追查制度，通过全面核查发现企业存在深层次问题；完善举报核查制度，明确举报件流转各环节工作要求及工作时限，及时有效开展举报核查。四是充分运用好国务院安委会督导帮扶成果。加强对督导帮扶组矿山组移交问题整改工作的调度，紧盯煤矿企业问题隐患的整改和建议的落实，严把验收关口，从严查处不整改、假整改、以整改名义组织生产等违法违规行为，督促企业落实“针对问题抓整改、举一反三抓整改、着眼治本抓整改”要求。五是加强干部队伍管理，督促执法人员认真履职尽责。

（三）健全责任体系，落实企业主体责任。一是煤矿及上级公司要明晰安全生产管理职责分工，督促职能部室认真履职。二是煤矿及上级公司要加强管理团队的建设。配齐配强专业技术人员及管理人员，提升安全生产管理能力水平，坚决防止管理人员“滥竽充数”、违章指挥等情况的发生。三是加强安全技术管理。要强化重点工程、局部工程、零星工程管理，按“一工程一措施”要求，严格规程措施的编制、审批、贯彻和现场兑现。四是认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作。煤矿及上级公司要狠抓“双控”体系建设，严格落实安全风险辨识和隐患排查治理工作，确保现场落实兑现。五是认真落实上级工作安排部署。巩固煤矿安全专项整治三年行动成果，及时研究解决安全生产过程中出现的重大问题；加强对国务院安委会督导帮扶组矿山组提出问题隐患验收的把关和工作建议的落实，对于复查验收把关不严的人员要严肃问责。六是强化职工安全培训，提升安全意识和技能。

（四）坚持问题导向，深化顶板管理专项整治。一是要强化顶板管理基础工作。要配齐配强地质相关专业技术人员和装备，准确分析煤层赋存、地质构造、围岩特征等情况，提出支护方面的工作建议。二是深入开展顶板管理专项整治。合理确定采掘工作面的支护方式、支护参数，大力推进支护方式改革，优先采用锚网（喷）支护或者锚网索（喷）支护，逐步淘汰以架棚为主的巷道支护，提高支护强度和质量。三是要加强现场安全管理。要提高调度会、班前会质量，充分考虑当班现场面临的实际问题，优化劳动组织；班组长、安全员要认真履行现场安全管理职责，杜绝现场的违章冒险作业行为；带班矿领导要认真履行带班职责，加强对采煤、掘进工作面、大型设备搬运等重点地点、关键环节的巡查处置，及时发现和消除事故隐患。

（五）健全联动机制，防范打击瞒报事故行为。一是建立煤矿事故举报奖励机制，鼓励社会举报煤矿事故。市县两级政府要建立煤矿事故举报有关规定，公布举报电话、举报邮箱、举报奖励标准以及对举报人权益保护等，营造社会举报氛围。二是市、县级政府及相关部门要严肃煤矿事故举报核查。要建立健全工作机制，采取切实措施，认真核查煤矿事故举报信息，对迟报、漏报、谎报或者瞒报生产安全事故的直接责任人、主要负责人和其他有关责任人依规依纪依法从严追究责任，涉嫌犯罪的及时移送司法机关查处。三是卫生健康部门和民政部门要加强行业监督管理。卫生健康部门要督促医疗机构规范执业活动，不得违规出具死亡证明。民政部门要加强殡葬行业管理，督促殡葬单位按程序审查医学死亡证明，规范经营。

贵州省六盘水市盘州市东李煤矿“8·16”较大顶板事故调查组