2017年10月14日17时18分，羊场煤矿得马矿井（以下简称得马矿井）主斜井煤仓发生一起其他（坠落）事故，死亡1人,直接经济损失191.4万元。

事故发生后，云南煤矿安全监察局曲靖监察分局于2017年10月15日7时24分接到事故报告，立即派员赶到事故矿井，听取煤矿对事故的汇报，传达了上级领导的指示批示精神，对事故调查、善后处理和安全工作提出了要求。

2017年10月15日13时30分，依据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）等规定，由云南煤矿安全监察局曲靖监察分局牵头，会同曲靖市煤炭工业局，宣威市监察局、安监局、公安局、总工会、煤炭局，云南煤化工集团有限公司等单位和部门，并邀请宣威市人民检察院派员参加，成立了羊场煤矿得马矿井“10·14”其他事故调查组（以下简称事故调查组），对此次事故进行调查。事故调查组下设直接原因组、间接原因组和综合组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)企业概况

羊场煤矿位于云南省曲靖市宣威市羊场镇，距宣威市48km。煤矿始建于1958年8月，现隶属于云南煤化工集团有限公司下属的云南东源煤电股份有限公司。得马矿井为羊场煤矿唯一生产矿井。

羊场煤矿安全管理机构基本健全，成立了以企业法定代表人杨文华为安委会主任的安全生产管理机构，设立了矿总调度室、生产技术部、安全通风部等安全生产管理部门，建立了各项安全管理制度和各级安全生产责任制。

(二)事故矿井概况

1.矿井基本情况

得马矿井位于宣威市东山镇境内，距宣威市45km，交通较为便利。2013年进行机械化改造，生产能力由15万吨/年改造为30万吨/年，2014年6月通过省工信委验收。

矿井采矿面积为4.5513km2，开采深度为+1730m－+1300m。矿井采用斜井开拓，共4个井筒，即主斜井、副斜井、人行井、风井。矿井通风方式为中央边界式，通风方法为机械抽出式。矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯，水文地质类型为简单。现开采K3、K9煤层，煤层自燃倾向性均为Ⅲ类不易自燃，煤尘均有爆炸性。采煤工艺为高档普采和炮采。矿井现有生产水平为+1450m水平，生产采区为二采区， 布置有236、295两个采煤工作面和237、296两个运输巷掘进工作面。

得马矿井证照齐全。采矿许可证证号：C530000201012112010

4647，有效期：2015年9月29日至2017年12月29日；营业执照证号：91530381597133585M，有效期：2012年6月6日至2024年7月30日；安全生产许可证证号：（滇）MK安许证字〔2010〕0013号，有效期：2016年9月3日至2019年9月3日。

矿井现有职工475人，配备有井长、书记和5名副井长，设置有生产技术、安全、地测、调度等职能科室。发生事故的掘进二队有员工39人。

2.矿井相关安全生产系统概况

煤矿安装有KJ251A型人员位置监测系统。井下主斜井、副斜井、井底车场、井底配电室、一采区K3通风人行上山下段、二采区大巷、主斜井煤仓上口绕道、二采区胶带斜井上口等重点区域安装了读卡分站，实现专人专卡实时监控管理。

矿井安装有ivms-5000 V5.2视屏监控系统。在主斜井井口、副斜井井口、井底车场入口、井底配电室、二采区胶带斜井上口绞车硐室等地点安装了摄像头，在主斜井煤仓处未安装摄像头。

主斜井安装有一台DSJB800型带式输送机，二采区皮带暗斜井安装有一台DTL80/20/2×90S型固定式带式输送机。主要运煤路线为：采煤工作面刮板输送机→工作面运输巷带式输送机→二采区皮带暗斜井带式输送机→主斜井煤仓→主斜井带式输送机→地面。

+1530m水平运输大巷采用人力推车配合CDXT—5型蓄电池电机车牵引矿车运输。二采区皮带暗斜井（机轨合一）辅助运输采用串车提升，绞车房安装有一台JTPB-1.2×1.2P型矿用提升机。副斜井采用串车提升，副斜井绞车房安装有一台JTP-1.6型单绳单滚筒缠绕式提升机。矸石运至副斜井井底车场，由绞车提升至地面。

3.事故地点概况

事故发生在主斜井煤仓内，该煤仓为圆形直立煤仓，直径3.6m，高25m，放煤口在主斜井内，进煤口在一采区煤仓绕道内。该煤仓进煤口周围安设有围栏。其中，煤仓南侧的围栏总宽为4.2m，分左、中、右三段，左段围栏宽1.6m，高1.8m，中上部悬挂一块“禁止入内”的警示牌；中段围栏宽2m，高2.65m；右段围栏宽0.6m，高1.5m。煤仓西侧的围栏总宽5.9m,从南侧围栏向北有长5.9m的一堆浮煤堆积于人行道上，煤堆最高点高出围栏0.64m,南侧围栏向北2.5m处煤堆低于围栏0.8m,南侧围栏向北3m处煤堆低于围栏1.05m；煤仓北侧有一台闲置的带式输送机，该带式输送机高1.9m、宽1.5m，带式输送机左侧安设有宽1.9m、高1.9m的围栏；东侧为一条废弃独头巷道，靠煤仓侧安设有高1.8m、宽2.5m的围栏。

原主斜井煤仓西侧围栏外有一条宽1.6m的人行道，现场勘查时，由于浮煤堆积，人行道宽度只有0.5m。

二、事故发生经过及抢险、善后情况

（一）事故经过及报告

2017年10月14日13时，得马矿井掘进二队队长王光位组织召开中班班前会，对工作任务进行安排。会后，当班11人于13时25分入井，其中，9人（张光荣、李春福、浦恩流、邱学文、王云阶、高祖林、邱金华、伏开程、邱金林）到296运输巷掘进工作面掘进，信号把钩工李祥贤和绞车司机浦恩雄二人在+1530m水平二采区皮带暗斜井从事提升、运输工作。工作至17时左右，李祥贤和浦恩雄二人一起从副斜井推3辆空矿车并下放到二采区皮带暗斜井井底车场后，浦恩雄返回绞车房，李祥贤也离开了二采区皮带暗斜井上部车场。19时50分，浦恩雄下班出井后发现李祥贤未出井，向班长符开成报告，符开成向队长王光位报告，王光位安排掘进二队书记尹德甫向得马矿井调度室进行了报告。

（二）抢险救援情况

得马矿井调度室接到报告后，调取了人员位置监测系统数据，人员位置监测系统显示李祥贤未出井，便向生产副井长周大东报告。周大东安排井下工作人员进行寻找，同时组织安全副井长吕文刚、通防副井长曹翔、掘进二队队长王光位和安全员江庆华等人入井寻找未果。再次查看人员位置监测系统，发现李祥贤的识别卡自17时18分以后一直停留在主斜井煤仓周围未移动，分析判断李祥贤坠入主斜井煤仓的可能性较大。随后，周大东安排主斜井给煤机司机王宝贵放空煤仓进行寻找。得马矿井调度室于22时50分向羊场煤矿调度室进行了报告，羊场煤矿安排矿救护队、矿医院医护人员赶赴现场。23时55分主斜井煤仓存煤放空后找到了李祥贤，于10月15日00时36分运送出地面，经医生确认已死亡。10月15日7时24分，羊场煤矿向云南煤矿安全监察局曲靖监察分局报告了事故情况。

事故发生后，煤矿对死者的死亡原因认为存在以下疑点：1.主斜井煤仓上口四周安设有1.8m高的钢筋网护栏，正常情况下死者李贤祥坠入煤仓的可能性极小；2.主斜井煤仓上口不属于死者的正常工作活动范围；3.煤矿入井救援人员发现煤仓上口防护网的固定铁丝有两处被拆开。煤矿于2017年10月15日8时30分向宣威市公安局东山派出所报案，请求协助查明原因。公安机关接受报案，并向煤矿出具了《受案登记表》（宣公东山刑受字〔2017〕第45号），对死者的死亡原因进行了调查。公安机关通过侦查，已排除他人加害的可能。经调查，煤仓上口防护网的固定铁丝在事故发生前已被拆开。

（三）善后处理情况

事故发生后，羊场煤矿成立了善后工作组，按照国家有关规定进行了善后处理。

三、事故原因及性质

根据事故现场勘察、调查取证笔录以及其它有关资料分析，按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）的规定，经事故调查组分析认定，羊场煤矿得马矿井“10·14”其他事故发生的原因为：

（一）直接原因

主斜井煤仓上方未设置防止人员坠落的铁箅子，仅在煤仓上口周围设置了围栏但未整体封闭；煤仓旁人行道浮煤堆积最高点高出围栏0.64m。李祥贤擅自进入煤仓处，坠入煤仓内死亡。

（二）间接原因

1.煤矿事故隐患排查治理不认真。煤矿未排查出主斜井煤仓上口安全设施不完善的事故隐患。

2.煤矿运输管理制度不落实。得马矿井未执行《得马矿井运输管理制度》“每隔三至五天对主斜井煤仓上口周边浮煤进行一次清理”的规定，自2017年9月25日至事故发生之时运输队未对主斜井煤仓上口周边浮煤进行清理，煤堆最高点已高出围栏0.64m，人员行走不安全。

3.煤矿安全教育培训不认真。煤矿从业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全知识和自保能力。煤矿安全管理不严不细，主斜井煤仓上口周围不属于李祥贤的正常工作活动范围，但从调取的人员位置监测系统数据显示，李祥贤经常到主斜井煤仓周围活动。

（三）事故性质

经调查认定，羊场煤矿得马矿井“10.14”其他（坠落）事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）李祥贤，得马矿井掘进二队信号把钩工。负责二采区皮带暗斜井上部车场信号把钩、推矿车等工作，擅自进入主斜井煤仓上口，坠入煤仓导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）王光位，得马矿井掘进二队队长。未认真组织职工进行安全教育培训，本队职工李祥贤安全意识淡薄，对此次事故的发生负有重要责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处5000元罚款。

（三）李启相，得马矿井运输队队长。未按规定安排人员及时清理主斜井煤仓上口周边浮煤，导致煤仓旁边人行道浮煤堆积，行人不便，对此次事故的发生负有重要责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处5000元罚款。

（四）吕文刚，得马矿井副井长，分管安全工作。未认真检查主斜井煤仓上口防止人员坠落的安全设施，未及时发现该地点安全设施不完善的事故隐患；未督促运输队及时清理主斜井煤仓周边浮煤，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处6000元罚款。

（五）郑伦友，得马矿井副井长，分管机电运输工作。未认真检查主斜井煤仓上口防止人员坠落的安全设施，未及时发现该地点安全设施不完善的事故隐患；未督促运输队及时清理煤仓上口周边浮煤，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处6000元罚款。

（六）陶汝良，得马矿井井长，全面负责矿井的安全生产工作。未认真组织开展隐患排查治理，未及时发现主斜井煤仓上口防止人员坠落安全设施不完善的事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处8000元罚款。

（七）王显明，羊场煤矿副矿长，分管安全工作。未认真组织开展隐患排查治理，未及时发现主斜井煤仓上口防止人员坠落安全设施不完善的事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处1万元罚款。

（八）杨万鹏，羊场煤矿副矿长，分管生产工作，代管机电运输工作。未认真组织开展隐患排查治理，未及时发现主斜井煤仓上口防止人员坠落安全设施不完善的事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议处1万元罚款。

（九）杨文华，羊场煤矿矿长，全面负责煤矿的安全生产工作。对羊场煤矿未按规定及时报告事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，建议处上一年年收入（55588元）百分之六十，即33352元的罚款；未认真组织开展隐患排查治理，未及时发现主斜井煤仓上口防止人员坠落安全设施不完善的事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之三十，即16676元罚款。建议按照“分别裁量，合并处罚”的原则，共处50028元罚款。

五、对事故责任单位实施行政处罚的建议

羊场煤矿，安全生产主体责任不落实，对此次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款48万元。

六、事故防范措施

羊场煤矿得马矿井“10.14”其他（坠落）事故影响较大，教训深刻，为防止类似事故再次发生，提出以下防范措施。

（一）强化安全生产责任制及管理制度落实。煤矿要进一步建立健全各级安全生产责任制，强化考核，确保各项安全管理制度和安全措施落到实处。

（二）强化隐患排查治理。煤矿要严格按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的要求定期开展安全风险分析，全面排查事故隐患，不留盲区和死角，对排查出的事故隐患按照责任、措施、资金、时限和预案“五落实”的要求，切实将事故隐患排查治理到位。

（三）强化运输管理。煤矿要加强运输系统检查维护，认真开展定期全面检查和日常巡查，发现隐患及时消除，确保各类运输设备设施安全保护（防护）齐全有效。

（四）强化职工安全教育培训。煤矿要加强对职工的思想教育和操作技能培训，提高职工安全意识和自保互保能力，杜绝“三违”行为。

（五）强化法律意识。煤矿要加强相关法律法规学习，坚持依法办矿、依法生产、依法管理，严格按照国家法律法规及行业标准组织生产。发生事故，必须按规定及时向上级和相关部门报告。

羊场煤矿得马矿井“10·14”其他（坠落）事故调查组

2017年10月22日