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六盘水市盘县淤泥乡湾田煤矿“4·18”较大

煤与瓦斯突出事故教训

                     

2014年4月18日0时30分，六盘水市盘县淤泥乡湾田煤矿(以下简称湾田煤矿)发生一起煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1347.4万元。

一、湾田煤矿概况

湾田煤矿隶属于贵州湾田煤业集团有限公司（以下简称贵州湾田公司），煤矿位于盘县淤泥乡，为设计生产能力45万t/a证照齐全生产矿井，属煤与瓦斯突出矿井。

矿长蒋桂春，负责全矿安全生产管理工作；总工程师欧阳征甫，负责全矿技术管理工作；副矿长彭奇军，负责全矿生产管理工作；副矿长孙建清，负责全矿安全管理和防突工作；副矿长李俊贤，负责全矿机电运输管理工作。

全矿约有800人，持有特种作业证人员有：安全员45人、瓦斯抽采作业人员13人、监测监控员5人、防突工30人、瓦检员28人、爆破员43人、电气作业人员19人、掘进机作业人员2人、绞车司机4人、探放水工4人。有2名监控员无证上岗。

湾田煤矿未开展矿压观测工作，未配备矿压观测设备。

湾田煤矿井田范围内可采煤层16层，煤层平均倾角20°，分上、中、下三组煤。现矿井开采中煤组（10、12、15₁、16、17、18号煤层）。

矿井采用平硐-斜井开拓，分区抽出式通风，主、副平硐进风，采区风井回风，现有一采区、二采区。一采区、二采区通过+1588运输大巷相连。全矿总进风量为6692m³/min，回风量为6745m³/min。一采区进风量5760 m³/min、回风量5761m³/min；二采区进风量932m³/min、回风量984m³/min。矿井安全监测监控系统为KJ90NB型，高、低负压瓦斯抽放泵各2台。

中国矿业大学2011年8月提交的《湾田煤矿10号、12号、15₁号、16号、17号、18号煤层煤与瓦斯突出危险性》技术报告，湾田煤矿10号、12号、15₁号、16号、17号、18号煤层在测定范围内均具有煤与瓦斯突出危险性，其中10号煤层在标高+1588m、埋深417m时实测的煤层瓦斯压力为1.70MPa。根据《安全专篇》所计算，10号煤层+1485m标高瓦斯含量13.655 m³/t。 煤矿在生产过程中，揭露各煤层后未测定各煤层实际原始瓦斯含量。

事故发生时井下布置有4个采面，7个掘进头：其中一采区布置有11001综采面、1161炮采面、11201备采面和11701切眼（未掘）、11701回风巷、11702回风巷、11202绕道（未掘）、1438运输石门（未掘）、1408（东）瓦斯巷6个掘进工作面；二采区布置有1182炮采面和1155回风巷掘进工作面。

事故发生前1-4月湾田煤矿井下瓦斯浓度超限54次。其中11001综采面1月11日超限1次、最大值1.12%，4月15日超限1次、最大值1.22%。

（一）事故地点概况

事故发生在一采区11001综采面下出口往上25.5-48m之间。该面布置在10号煤层中（煤厚1.8-2.0m，倾角20°），10号煤层距上组煤6₃煤层69.9m，距本组煤12号煤层7.7m。11001综采面回风巷标高+1537m，运输巷标高+1490m，倾斜长127m，埋深约为330m。煤矿在掘进11001运输巷、回风巷80m时，前方有断层且煤层变薄，矿上研究决定不在掘11001切眼，采用11002综采面由东向西跨1485回风石门、1490运输石门，推采11001采面80m走向长的煤层。2013年6月11002综采面开始回采，采用走向长壁后退式采煤法，全部垮落法管理顶板，配备MG150/345-WDK型双滚筒采煤机，ZY3200/11/26型掩护式液压支架，移架步距为0.6m。事故发生时11002综采面已跨过1490运输石门、1485回风石门，进入了11001综采面并已回采57m、剩余走向长度23m。事故发生前工作面风量为1073m³/min。

经现场勘查：采面下出口往上25.5-48m（ 17^#-32^#架）煤体突出； 17^#-20^#架有一个宽5.3m、高2m、能见深度约10m的孔洞，孔洞形状呈口大腔小，孔洞下帮与工作面倾向方向夹角约35-40°；孔洞内暴露出一落差约0.5m左右的隐伏断层。经专家分析认定：11001综采面未消除突出危险性，采空区悬顶且采煤工作面有隐伏断层，造成煤壁前方应力集中，采煤机割煤诱导煤与瓦斯突出。

（二）防突措施开展情况

1.区域防突措施开展情况

区域防突措施：根据总工程师欧阳征甫、安全副矿长孙建清批准的《湾田煤矿11001综采面防突专项设计》，设计要求在+1459m、+1485m标高布置西底板瓦斯抽放巷穿层预抽11001综采面煤层瓦斯和沿11001综采面运输、回风巷施工顺层钻孔预抽11001综采面煤层瓦斯的区域防突措施，设计底板穿层瓦斯抽放钻孔终孔间距5m、顺层抽放钻孔间距2m。但煤矿没有+1459m、+1485m西底板瓦斯抽放巷穿层钻孔施工的原始小票、竣工图和11001综采面瓦斯抽采量台账等防突措施落实情况的依据，现场勘查发现 11001综采面运输巷剩余走向长23m段只有2个顺层抽放钻孔。采面前方未按设计实施区域防突措施，存在瓦斯抽放空白带。

区域防突措施效果检验：工作面长度127 m，只布置1个检测点，测定残余瓦斯含量指标，违规进行检验。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第五十四条、第五十五条，效果检验无效。但矿长蒋桂春、总工程师欧阳征甫、安全副矿长孙建清未严格审查把关，签字同意《11001综采面区域综合防突措施效果检验报告》，认为11001综采面已消突，同意了11001综采面在未消除突出危险性的情况下组织回采。

区域验证：沿工作面打4个检验孔，检验孔间距30m。不符合10-15m布置1个孔的规定，违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第一百零一条，区域验证无效。

2.局部防突措施开展情况

11001综采面在回采过程中，由于出现瓦斯超限情况，矿上采取在采面下出口往上30-90m范围内打超前排放孔作为局部补充措施，实际施工超前排放孔22个，钻孔间距3m、孔径45mm、钻孔深度10m。4月16日四点班施工完成超前排放钻孔并进行检验，打了4个检验钻孔，检验孔间距30m，违规检验，在结论无效的情况下，矿上批准回采5m，到事故发生时回采了4m。

（三）顶板管理及地质预测预报开展情况

11001综采面作业规程无防止处理采空区悬顶安全技术措施，湾田煤矿未开展矿压观测工作。2014年4月14日，盘县淤泥乡安监站发现11001综采面中下部采空区悬顶面积大未及时放顶，要求煤矿立即整改，并下达现场处理措施决定书（盘安监管现决[2014湾]0414号），湾田煤矿未进行整改。经调查，事故发生前11001综采面采空区中下段悬顶倾斜长约40m，走向长最大20m。

4月份，未对11001综采面进行地质预测预报。

二、安全监管情况

盘县县委、县政府认真贯彻落实国家、省、市煤矿安全生产方针、政策，重视煤矿安全生产工作。一是启动了盘县煤矿安全攻坚行动，出台了《盘县煤矿安全攻坚行动实施方案》;二是今年县委召开3次常委扩大会、3次专题会、4次常委会研究部署煤矿安全生产工作，县政府召开3次常务会、2次县长办公会、2次安全生产例会、10次专题会安排部署煤矿安全生产工作，出台了《盘县2014年安全生产工作实施意见》、《盘县加强煤矿安全生产管理办法》等文件；三是明确县委常委、副县长邹立宏分管安全生产工作，明确县人大主任谢承厚包保淤泥乡煤矿安全生产工作；四是对煤矿安全生产监管设立了相应的机构，明确了分工及职责；五是与40多家煤矿矿长进行了谈心谈话；六是新招、引进117人充实了安全监管队伍；七是今年县政府出资1489.5万元在县安监局设立信息调度中心和构建安全监管信息平台，当瓦斯、一氧化碳等气体浓度超限时分四级响应发短信到相关人员手机上；八是2013年以来地方煤矿投入7.76亿元，安装25套综采设备、39套综掘设备。2012年盘县地方煤矿原煤产量2433.28万吨，发生事故5起、死亡6人，百万吨死亡率0.246；2013年地方煤矿原煤产量2354万吨，未发生事故；2014年一季度，地方煤矿原煤产量248.4万吨，未发生事故。但盘县突出矿井或按突出管理的煤矿有114个，在安全监管难度大的情况下督促乡镇和相关部门履行安全监管职责还存在差距，仍未完全解决“严不起来，落实不下去”的问题。

2014年以来，县人大主任谢承厚到淤泥乡检查5次，每次都对安全生产工作提了要求； 2013年3月18日邹立宏任盘县副县长以来，组织召开煤矿安全生产会议40次；组织制定《盘县煤矿安全攻坚行动实施方案》；强力推进煤矿安全质量标准化、机械化、信息化、自动化建设和煤矿兼并重组；切实解决了安全监管人员不足的问题；任职后到煤矿检查145次、下井80次，督促县安监局对有重大隐患的煤矿处罚款共计1400万元。虽然做了大量工作，但对乡镇及有关职能部门煤矿安全生产工作督促力度不够。

盘县安监局负责全县煤矿安全生产日常监管。1-4月县安监局计划检查煤矿312矿次，截至4月17日，实际检查煤矿307矿次。今年到湾田煤矿检查3次，没有按照瓦斯超限就是事故的要求督促湾田煤矿对瓦斯超限频繁进行分析处理；对淤泥乡安监站的工作检查指导力度不够。

盘县煤炭局负责煤炭生产、行业管理、技术指导等工作，盘县煤矿瓦斯防治工作领导小组办公室设在煤炭局（盘府办发[2009]176号）。督促全县煤矿瓦斯治理工作不到位；今年到湾田煤矿检查3次，未发现湾田煤矿瓦斯治理工作存在的重大隐患。

淤泥乡党委、政府明确副乡长高韧分管安全生产工作，2014年4月9日明确副乡长唐兴丹包保湾田煤矿。淤泥乡党委、政府对煤矿安全生产工作过问不细、督促不严，书记顾平、乡长安振对湾田煤矿瓦斯超限频繁情况失察，履行“党政同责，一岗双责”不到位；未严格督促乡安监站履行安全监管职责，没有采取有效措施对湾田煤矿瓦斯超限频繁进行处理。

淤泥乡安监站负责淤泥乡安全生产日常综合监管，隶属县安监局和所在乡镇的双重管理，驻矿安监员属于安监站编制。安监站4月对湾田煤矿安全检查12次，副站长刘渊参加检查8次，站长甘朝先检查1次。甘朝先、刘渊及湾田煤矿驻矿安监员周波、石臣江（工作业务以周波为主）多次收到湾田煤矿瓦斯超限短信，但未引起重视，没有督促湾田煤矿按事故调查程序进行分析处理；4月14日检查时发现11001综采面“中下部悬顶面积大未及时放顶”，要求煤矿立即整改，但到事故发生，该隐患没有得到整改。

三、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2014年4月17日23时，湾田煤矿综采队当班出勤13人，队长李学伍主持召开班前会，安排11001综采面回采作业，沙发红、车祥龙、沙国才3人开皮带，张建合在运输巷备坑木，史明生在运输巷开刮板运输机；汪加奎在采面下出口开采面刮板运输机；晏明祥、秦长利2人推溜拉架；张忠耀、翼双平2人开割煤机；晏明朝 、周健康2人清浮煤。当班带班人员为安全副矿长孙建清，到事故发生时孙建清还未下井。

17日23时30分，李学伍带着12名工人下井，18日0时左右到达11001综采面，0时4分采面开机从12#架处开始往上割煤，0时30分，割至32-39^#架间（割煤长度约30米），采面发生煤与瓦斯突出。史明生、沙发红、车祥龙、沙国才、张建合及时撤到地面。经清点8人下落不明。

（二）抢险救援经过

事故发生后，湾田救护队接到矿调度通知，立即出动12名救护队员于18日0时56分到达井口，分二组前往11001综采面运输巷和回风巷侦察。第一组1时13分到达回风巷，进入11001综采面后，在距采面上出口55m处发现秦长利、晏明祥，70m处发现周健康、晏明朝，这4人只有部分身体露在外面，救护队发现这4人均无生命体征。第二组1时18分到达运输巷，在11001综采面下出口发现汪家奎、李学武，汪家奎无生命体征，李学武还能呼吸，随即将李学武抬到地面并送盘江总医院治疗，这时还有2人下落不明。经侦察，11001综采面下出口往外5m刮板运输机上有少量煤炭，采面下出口往上至32^#架全被煤矸堵塞不能行人、能通风。湾田救护队约1时25分把侦察情况向矿调度室进行了报告。

接到事故报告后，盘县人民政府及相关部门人员即时赶赴事故现场并成立抢险指挥部，部署抢险救援及善后处置工作。按照指挥部制定的抢险方案，指挥部副组长带队下井清理11001综采面煤矸。2时30分，盘县矿山救护队到达湾田煤矿参加抢险救援。15时55分，抢险求援人员清理到采面下出口往上30m处，发现张忠耀、翼双平，2人已死亡。抢险救援工作结束。事故造成7人死亡，1人受伤。

善后工作按国家有关规定及时进行了处理。

四、事故直接原因

11001综采面区域防突措施缺失、局部防突措施不到位，未消除煤体突出危险，煤壁前方有集中应力，采煤机割煤诱导煤与瓦斯突出。

五、事故主要教训

    经事故调查组调查认定，湾田煤矿“4.18”较大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。本次事故突出煤量218t，涌出瓦斯量21464m³。

（一）湾田煤矿安全主体责任不落实

1.两个“四位一体”工作不到位。在区域瓦斯治理上未对11001综采面实施穿层瓦斯抽放，其运输巷往外剩余走向长23m段只有2个顺层抽放钻孔，采面前方存在瓦斯抽放空白带；违规检验，区域验证和局部防突措施效果检验结论无效；该综采面未消除突出危险性，违规组织回采作业。

2.瓦斯治理工作不到位。未按照“瓦斯超限就是事故”进行处理，在多次瓦斯超限下，煤矿没有认真分析瓦斯超限的深层次原因，抽采不达标，未消除突出危险性，盲目冒险生产。

3.顶板管理及地质预测预报不到位。11001综采面作业规程没有防止处理采空区悬顶安全技术措施，也未开展矿压观测工作，到事故发生时11001综采面采空区仍有大面积悬顶，造成11001综采面煤壁前方应力集中。

4.安全生产管理混乱。采掘布置不合理，技术、现场管理不到位；矿井人员定位系统不能正常使用，井下作业人数考勤、检身登记及矿灯发放人数不一致，导致入井人数不清；特种作业人员不足，从业人员未经培训就上岗，事故发生当班无矿级领导带班；事故发生后没有在规定时间内向相关部门报告，存在迟报行为。

（二）贵州湾田公司安全主体责任不落实

1.安全生产管理制度不健全、不落实。未按照《关于加强煤矿企业集团公司安全管理的通知》（黔安监煤矿[2014]14号）要求制定相应安全管理制度；未定期召开“一通三防”及防突工作专题会议。

2.安全管理不到位。部分管理人员未取得安全资格证，安全生产管理人员配备不齐；未安装监测监控系统与下属煤矿进行联网；对下属煤矿安全检查走过场，现场检查未发现湾田煤矿11001综采面瓦斯抽采不达标、未消突的重大隐患，对矿上瓦斯频繁超限也未提出相应要求予以治理。

（三） 淤泥乡安全监管工作不到位

驻矿安监员工作不到位，对相关部门查出的隐患未督促矿上落实检查指令，对煤矿瓦斯频繁超限也没有督促矿上进行分析处理。乡安监站针对湾田煤矿瓦斯超限频繁，没有督促湾田煤矿按事故调查程序进行分析处理；也未督促驻矿安监员切实履行工作职责。淤泥乡党委、政府在履行“党政同责，一岗双责”上不到位，对督促乡安监站履行安全监管职责方面不力，对湾田煤矿瓦斯超限频繁督促检查不到位。

（四）县政府及相关部门对安全监管工作不力

县煤炭局未切实落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的职责，在督促全县煤矿瓦斯治理工作上不到位，对湾田煤矿瓦斯治理检查和指导服务不到位。县安监局未认真履行安全监管职责，对淤泥乡安监站及驻矿安监员的工作检查指导不力，在监管执法中，没有按照瓦斯超限就是事故的要求开展安全监管工作，没有采取有效措施对湾田煤矿瓦斯超限频繁进行处理，执法工作不到位。县委、县政府在督促乡（镇）政府及相关部门落实煤矿安全监管职责上力度不够，未真正解决“严不起来，落实不下去”问题。