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事故发生后，国务院领导高度重视，国务委员王勇作出重要指示。国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治对事故抢险救援和调查处理提出明确要求，国家煤矿安监局副局长桂来保带领工作组当晚赶到事故现场指导和协助事故抢险救援工作。陕西省省委书记娄勤俭、省长胡和平、常务副省长姚引良等领导分别作出批示，副省长姜锋率陕西煤监局、省安监局、煤管局等有关部门负责同志赶赴现场，传达国务院和陕西省委、省政府领导同志的指示批示精神，指导事故抢险救援和善后处理工作。铜川市委、市政府主要负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号），5月9日，经省政府同意，由陕西煤矿安全监察局牵头组织省安监局、监察厅、公安厅、总工会、煤管局和铜川市政府有关人员成立了陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司“4·25”重大水害事故调查组（以下简称调查组)。调查组邀请陕西省人民检察院派员参加，并聘请了有关专家参与调查。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，结合专家的技术分析报告，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

照金煤矿位于陕西省铜川市耀州区照金镇，距耀州区36km，为股份制民营企业，由贵州宝光能源有限责任公司（民营股份企业）和铜川市正宝工贸有限公司合资经营，注册资金1830万元，其中，贵州宝光能源有限责任公司占股70%、铜川市正宝工贸有限公司占股30%。由持有贵州宝光能源有限责任公司51％股份的山西普大煤业公司(民营股份企业)管理照金煤矿，铜川市正宝工贸有限公司不参与照金煤矿经营和管理，年终固定分红。

矿井于2004年7月开工建设，2007年9月投入生产，设计能力45万t/a。2008年11月，核定能力为90万t/a；2013年9月完成矿井通风系统改造，12月核定能力180万t/a。属证照齐全的生产矿井。

该矿井田面积约14.3km²，属黄陇煤田旬耀矿区。井田总体为一宽缓的向斜构造，轴向近东西，长约10km，宽约2.2km，南翼倾角8～12°，北翼倾角2～5°。井田内未见断裂和岩浆活动迹象，地质构造属简单类。

矿井开采4^-2煤层，开采标高为+1240～+1030m，厚度2.65～16.4m，平均厚度8.28m。矿井采用斜、立井开拓，单水平上下山布置，全井田划分为两个采区，东部为一采区，西部为二采区。事故前一采区布置1个综放工作面、2个综掘工作面，二采区布置1个综放工作面。采用走向长壁采煤方法、综合机械化放顶煤开采工艺，全部垮落法管理顶板。矿井为低瓦斯矿井，采用中央分列式通风；煤层自燃倾向性为Ⅰ类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性；矿井水文地质类型为中等。

矿井中央水仓容积为1100m³，配备3台DG155-67×7水泵，单台额定排水能力155 m³/h，3趟φ180排水管路；二采区水仓容积为200m³，配备2台BQS100- 200-100/N水泵，单台额定排水能力100 m³/h；各回采和掘进工作面均配备两台BQS-80-37/1140潜水泵，单台额定排水能力为80m³/h。矿井排水系统能够满足正常排水需要。

（二）水文地质情况

照金煤矿位于旬耀矿区的南部，中部为黄土塬残塬，东部为低中山区，沟谷坡降比大，山梁最高处标高1827.60m，最低点为寺坪河和秀房沟河交汇处，标高1205m，相对高差622.60m。

主要地表水：矿区内主要河流为寺坪河及从东部边界流过的秀房沟河，据1984年流量观测，寺坪河1119.60m³/d，秀房沟河13881.97m³/d。

矿区地下水：开采的4^-2煤层顶板充水水源从下到上依次为延安组砂岩含水层、直罗组砂岩含水层、洛河组砂岩含水层。据其赋存特征可分为两大类，松散层孔隙裂隙潜水含水层和碎屑岩裂隙含水层。延安组砂岩和直罗组砂岩含水层富水性弱，层厚分别为30.05～86.05m和46.43～104.91m。洛河组砂岩含水层富水性弱～中等，层厚104.35～426.75m。在直罗组砂岩含水层和洛河组砂岩含水层之间有宜君组砾岩相对隔水层，层厚0～24.36m。煤层顶板夹2～4层砾岩层，下部为中砂岩，胶结松散。

（三）事故地点概况

事故发生在照金煤矿二采区ZF202综采放顶煤工作面第4至15号支架之间。

该工作面为走向长壁综合机械化放顶煤工作面，可采储量2035793t。采面长150m，采高3.2m，放顶3.8m，底板留护底煤0.5m。采用双滚筒采煤机割煤，采放比1：1.1，放煤步距0.8m。运输和回风顺槽均布置在煤层中，长度1470m，巷道断面为矩形，锚网索支护，运输顺槽断面净高3.2m、净宽5.2m，净断面积16.64m²。回风顺槽净高3.2m、净宽4.2m，净断面13.44 m²。截止4月25日，该工作面已推进1153m，剩余317m至停采线。ZF202工作面回采过程中正常涌水量30～50m³/h。

（四）矿井水害防治情况

煤矿建立了防治水机构，探放水工作由地测科负责，5名探放水工分散在采掘区队，配备5台探水钻机。矿井进行了水文地质类型分类，编制了防治水中长期规划和年度防治水计划。

ZF202工作面制定了探放水安全技术措施，没有编制专门的探放水设计，规定从两顺槽60米开始，每100米在两顺槽各打一探水孔，进行疏水。ZF 202工作面探放水记录显示两巷总共施工钻孔7个，均无水。

2013年7月19日,ZF118工作面发生透水，累计排水量达23000m³,未造成人员伤亡。事发当天，区煤炭管理局得知后向区政府及相关部门做了汇报。市县各级管理部门到现场指挥抢险救援，制定了科学的排水方案和防止次生事故的措施，区煤炭局派员驻矿跟班，确保排水安全。并邀请中煤科工集团西安研究院和陕西省煤田地质局194地质队对矿井水文地质进行了分析、探查，编制了矿井水文地质类型分类报告，提出了防治水工作意见建议。2014年12月、2015年8月在开采过程中，分别在ZF201、ZF202工作面采空区侧也发生过水害事故，两次事故涌水比较平缓，未造成人员伤亡，煤矿也未向相关部门汇报。

二、事故发生经过、抢险救援情况及事故类别

（一）事故发生经过

2016年4月24日22时，综采队副队长党小盈主持召开了零点班班前会，指出ZF 202工作面8号支架前有淋水、20号支架顶部破碎，要求采煤机割煤时注意跟机拉架，防止架前漏顶漏矸，全力配合，共度难关。跟班副队长谭高峰强调工作面21号支架被压还未拉出，要全员配合，加强支架检修，加快工作面推进速度，尽快通过当前不利的开采条件。会后，副队长谭高峰和班长钟永平带领工人入井。综采队零点班出勤35人，其中跟班副队长1人、班长1人、采煤机司机3人、清煤工6人、支架工4人、超前支护工4人、上隅角维护工2人、转载机司机1人、乳化泵站司机1人、检修工1人、皮带机司机2人、回风顺槽起底工5人、排水工3人、电钳工1人。25日零时左右，当班工人陆续到达ZF202工作面各自工作地点，开始工作。副矿长刘沛为零点班带班矿领导，25日零时左右随工人入井后，先后到达一采区104掘进巷、ZF203备用工作面回顺、二采区轨道下山检查安全工作，约于3点左右来到ZF202工作面。当时工作面正在移架，8至21号支架处压力大，6至8号支架间顶板有淋水，刘沛检查了工作面安全情况后，工作面开始割煤。约7时左右，刘沛去工作面运输机头处查看。

4月25日八点班综采队出勤32人，由副队长党小盈和副班长任曾进带领，于7时10分左右陆续入井。7时20分，副班长任曾进与电工潘斌、支架工詹辉顺和安检员冯增林等4人入井，乘坐第一趟人车到达二采区（其余人员事故发生时还未到达工作面）。任曾进去ZF201工作面水仓查看排水情况，安检员冯增林、电工潘斌和支架工詹辉顺进入ZF202工作面准备交接班。8时许，正在工作面10号支架处清煤的工人王志红发现7～9号架架间淋水突然增大，水色发浑，立即跑到工作面刮板运输机机头处报告带班副矿长刘沛，随后撤离工作面。刘沛接报后通过工作面声光信号装置发出“快撤”指令，随即和排水工李军奇从工作面机头向运顺撤出；副班长胡小民、支架工乔琳琳等25人向工作面机尾方向经回顺撤出。在撤离过程中，听到巨大的声响，并伴有强大的气流，看到巷道中雾气弥漫。刘沛到液压泵站向调度室作了汇报，并派当班瓦检员张新荣去运顺查看情况，发现运顺巷道最低点（距运顺口80m）已积满了水。随后，刘沛与刚刚到达的八点班跟班副队长党小盈清点了人数，发现11人未撤出。

(二）抢险救援情况

事故发生后，照金煤矿立即启动了事故应急预案，8时30分，煤矿救护队员入井探查救援。

耀州区政府接到事故报告后，立即向市委、市政府汇报。相关区领导带领有关部门赶到现场，成立了应急救援工作组，迅速开展抢险救援工作。

副省长姜锋率陕西煤监局、省安监局、煤管局负责同志和相关专家赶赴事故现场后，立即成立了省级事故救援协调指导小组，下设专家组和现场救援指挥部，紧急会商研判井下事故工作面情况，制定抢险救援方案和技术措施，全力指导井下抢险救援工作。为确保井下抢险救援工作安全科学推进，有关部门领导、专家带头下井指导救援工作，并坚持24小时现场指挥。铜川矿业公司救护队、咸阳市矿山救护队、照金煤矿救护队全面开展救援。西安煤科院、陕西煤化集团铜川矿业公司派出骨干力量增援。救援人员分班作业，矿长带班、省市区专业技术人员跟班，实行24小时不间断施救。

4月27日23时20分，在运顺发现第一名遇难矿工。5月7日22时03分，最后一名遇难矿工遗体升井，现场救援结束。救援工作历时302小时，组织参与救援总人数达7566人次，先后安装局扇2台、水泵6台，施工探放水钻孔25个，总进尺859m，排泄水量32267m³，清理巷道455.5m，清理淤泥、砂石1680.45m³。

（三）事故类别

经调查认定，本起事故属水害事故。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

(一）事故直接原因

受采动影响，ZF202工作面上覆岩层间离层空腔及积水量不断增加，形成了泥沙流体；在工作面出现透水征兆后，继续冒险作业，引发工作面煤壁切顶冒落导通泥沙流体，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.对水害危险认识不足、重视不够。

（1）矿井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次发生透水，没有造成人员伤亡，未引起企业管理人员和职工的重视，未进行认真总结分析，未采取有效勘探技术手段，查明煤层上覆岩层含水层的充水性，制定可靠的防治水方案。

（2）该矿《矿井水文地质类型划分报告》指出矿井构造主要为宽缓的向斜，要对构造区富水性和导水性进行探查，同时对上下含水层水力联系探查，以确定矿井主要涌水水源。煤矿并未引起重视，在ZF202工作面回采前，没有进行水文地质探查，对洛河组砂岩含水层水的危害认知不清，未能发现顶板岩层古河床相地质异常区。

（3）现场作业和相关管理人员安全意识差，水害防范意识薄弱，透水征兆辨识能力不强。ZF202工作面从4月20日零点班开始，工作面周期来压，30～70架压力大，37～45架前梁有水，煤帮出水，随后几天，各班虽强调注意安全，加强排水，但仍继续组织生产，并未采取安全有效措施处理隐患。

2.防治水管理不到位。

（1）矿井防治水队伍管理不规范，配备5名探放水工分散在采掘区队；探放水工作由地测科组织实施，采掘区队配合，在施工过程中对钻孔位置、角度、深度无人监督，措施落实不到位。

（2）探放水措施落实不到位，ZF202工作面两顺槽施工的探水钻孔间距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，钻孔施工不规范，2016年以来ZF202工作面推进长度约320米，仅在运输、回风顺槽各施工了两个探水钻孔，倾角为15°和36°、斜长为35和43 m；在工作面频繁出现淋水、压架等现象时，仍未采取有效的探放水措施。

（3）ZF202工作面回采地质说明书未将上覆洛河组砂岩含水层作为主要灾害防范对象,未编制专门的探放水设计，只制定了顶板探放水安全技术措施，且未进行会审，钻孔设计不能探到洛河组砂岩含水层，也未达到回采地质说明书规定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水点间距和钻孔倾角、终孔位置设计不合理，每隔100米布置一个探水点，且钻孔倾角为30°、斜长40m，既达不到疏放洛河组砂岩含水层水的目的，也未达到《ZF202回采地质说明书》规定的垂深60米的要求。

3.安全教育培训和应急演练不到位。

应急救援培训针对性不强，管理人员和职工对透水预兆认识不清，自保互保意识不强；未开展水害事故专项应急演练工作，管理人员和职工在透水发生时应急处置能力差，出现透水预兆后，不及时撤人，继续违章冒险作业。

4.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理有漏洞。

（1）耀州区煤炭管理局对相关工作人员履职情况监管不力；对照金煤矿安全生产检查不到位，未发现探放水设备缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害异常情况；监督照金煤矿整改安全隐患、开展应急救援培训和演练工作不力；对照金煤矿复产复工验收工作组织不力、把关不严、检查不规范。

（2）耀州区政府对耀州区煤炭局在煤矿安全生产监管中存在的问题失察，履行安全监管责任督促不到位。

（3）铜川市煤炭工业局对下属事业单位煤炭安全执法大队履职情况监督不力；对耀州区煤炭局履职情况指导不力；对照金煤矿安全生产监管履职不到位、水害隐患整改落实情况监督不到位；对照金煤矿复产复工验收抽查把关不严、检查不全面。