鹤岗市旭祥矿业有限公司7.20较大水害事故调查报告
2015年7月20日16时45分，鹤岗市旭祥矿业有限公司（以下简称旭祥煤矿）发生一起较大水害事故，死亡9人，直接经济损失1660.2万元。
接到事故报告后，各级领导高度重视，国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治，黑龙江省委书记王宪魁、省长陆昊分别作出重要批示。副省长胡亚枫带领黑龙江煤矿安监局、省安监局、省公安厅、省煤管局等部门主要负责人，立即赶赴事故现场，组织抢险救援工作。国家煤矿安监局副局长桂来保带领国家煤矿安监局事故调查司、国家安全生产应急救援指挥中心有关人员组成工作组连夜赶赴事故现场，指导救援工作。
2015年8月3日，依法成立了以黑龙江煤矿安监局局长常天明为组长，由黑龙江煤矿安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会、鹤岗市人民政府及相关部门有关人员参加的事故调查组，并邀请黑龙江省检察机关人员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、聘请有关专家、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失、原因及事故发生、报告及抢险救援过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下：
一、事故单位基本情况
旭祥煤矿位于鹤岗市兴安区南部，距鹤大公路2公里，距鹤岗市火车站15公里，行政隶属于兴安区。该矿始建于1993年，原名为鹤岗矿务局多种经营总公司峻德公司五井，企业性质为集体所有制。2002年末，峻德公司五井由刘双军买断并划归鹤岗市兴安区管理，更名为旭祥煤矿。2006年生产能力核定为6万吨/年。2010年4月6日，黑龙江省煤炭生产安全管理局、黑龙江省国土资源厅联合下发文件同意旭祥煤矿作为主体整合峻德煤矿八井，整合后矿井能力为15万吨/年。2013年5月张亚民个人出资买下该矿，2013年11月旭祥煤矿法定代表人变更为张兆新（张亚民三子）。2014年11月3日，黑龙江省煤炭生产安全管理局对旭祥煤矿资源整合项目予以核准。2015年初黑龙江省煤炭生产安全管理局将整合设计审批权限下放鹤岗市。2015年5月22日，鹤岗市煤炭生产安全管理局以《关于鹤岗市旭祥矿业有限公司资源整合初步设计的批复》（鹤发〔2015〕23号），原则同意黑龙江龙煤矿业工程设计研究院编制的《鹤岗市旭祥矿业有限公司资源整合初步设计》。该矿证照齐全，并均在有效期内（采矿许可证号：C2300002011071120115899，有效期：2014年12月5日至2015年12月21日；安全生产许可证号：（黑）MK安许证字〔（2005）2110Y3CB〕，有效期：2012年08月20日至2015年08月19日；企业法人营业执照注册号：230000100048564）。
旭祥煤矿由腾兴源祥公司进行管理。腾兴源祥公司成立于2015年3月，尚未登记注册，负责统一管理张亚民家族的腾跃、兴胜、峻源、旭祥4个煤矿的生产和煤炭销售工作。张亚民任董事长、张兆东（张亚民次子）任副董事长、张兆新（张亚民三子）任董事，聘用李加峰任总经理、周长慧任安全生产副总经理、时树林任总工程师。
旭祥煤矿主要管理人员为：矿长刘广存、生产矿长闫臣（已遇难）、安全矿长赵成君、机电矿长芦明玉、通风矿长王怀海、总工程师胡成才。
该矿批准开采3#、9#、17#、21#煤层，平均煤厚分别为2.76米、3.31米、8.08米、6.7米，资源整合后地质储量242.52万吨，剩余可采储量157.66万吨。矿井瓦斯相对涌出量5.088m3/t,绝对涌出量0.424m3/min，属瓦斯矿井。矿井采用片盘斜井开拓，现为二段开采，一段现有三条井筒，主井为皮带井，兼作回风井；副井为串车提升，兼作入风井；另有一条猴车井，正在施工中，剩余60余米未贯通。二段两条暗斜井延伸，其中：提升井斜长430米，延至-40米标高；回风井斜长200米，仅延伸至+50.9米标高（以下为独眼），未构成全风压通风系统。矿井通风方式为中央并列抽出式，主备扇均为FBCDZNo.17型对旋式轴流通风机。矿井采用双回路供电。地面设有空气压缩机3台。矿井建有监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统，但监测监控系统软件损坏，监控数据无法上传区、市等有关部门，井下避难硐室尚未施工。
该井田处上侏罗统石头河含煤组，地层上部覆盖第四系冲积层，厚度在35米-40米之间，第四系下为厚度在170米左右的新近系。在井田南部有一个67-1钻孔，位于事故工作面出口附近。该矿水文地质类型简单，地表无水体，井田附近无积水坑。地下水主要来源于大气降水，通过第四系冲积层、新近系地层下煤系基岩裂隙、断层裂隙破碎带和开采冒落裂隙、钻孔等通道导入井下。矿井正常涌水量30m3/h，最大涌水量为60m3/h，排水管路为2趟4寸铁管，3台DA100-20×9型矿用多级耐磨离心泵一段直排。
2015年5月29日，旭祥煤矿向区煤管局上报了启动绞车请示报告，申请整改。5月30日，在旭祥煤矿没有组织管理人员进行隐患自检自查、制定隐患整改方案并提报审批的情况下，区煤管局没有按规定组织人员对旭祥煤矿进行验收，擅自同意旭祥煤矿启动绞车进行整改。
事故发生时，该矿井下共有3处作业地点：二段-5米标高单体支柱放顶煤采煤工作面（该工作面位于-36运输巷上部-5米标高处，开采17#层煤。工作面采用局扇通风、单体液压支柱配π型钢梁支护，放顶煤开采工艺，工作面只有-36运输巷一个出口）、±0米标高掘进工作面和-25.6米标高掘进工作面（以下简称06掘进工作面），作业方式为12小时三班工作制，即工作12小时休息24小时。事故发生地点为二段-5米标高单体支柱放顶煤采煤工作面(以下简称单体支柱放顶煤采煤工作面)，事故波及二段17#层-36运输巷和06掘进工作面。
二、事故发生经过和救援过程
（一）事故发生经过。
2015年7月20日白班，当班出勤32人，带班领导是生产矿长闫臣。7时30分，班前会后32人（采煤工8人、放炮工1人、打眼工3人、掘进工4人、抽水工2人、瓦检员2人、看溜子工3人、皮带运输司机7人、带班矿长1人、验收员1人）陆续入井作业。15时左右，在单体支柱放顶煤采煤工作面作业的4名采煤工、1名放炮工、3名打眼工陆续升井，留下栗世新带领殷森、姚日兴、魏占在工作面软帮放煤。
16时45分，正在作业的殷森听到有人喊“冒了”，就往工作面里面跑，在距工作面出口20米左右的位置停下来，约10分钟后冒落停止，将殷森等4人封堵在里面，栗世新因缺氧倒在地上，殷森、姚日兴、魏占3人沿工作面硬帮从冒货堆上挖掘救生通道，由于缺氧严重，只有殷森1人在17时10分左右通过挖出的救生通道爬出，并在-36运输巷上部晃灯，在06掘进工作面等待救援的王海东看到后，上去把殷森搀扶下来，6人一起在-36运输巷及06掘进工作面等待救援。
事故发生时，生产矿长闫臣及验收员武传勇刚检查完06掘进工作面前往单体支柱放顶煤采煤工作面，刚走出06掘进工作面几步远，听到有人喊“快跑”，闫臣就沿着-36运输巷往下跑，武传勇跑进06掘进工作面往外看时发现-36运输巷有大量泥石沿巷道冲下，闫臣已被冲走，在-36运输巷行走的运料工王双被泥石冲到了06掘进工作面出口处，泥石已淹没至颈部，武传勇就和在06掘进工作面作业的王海东、张忠厚、赵继林一起将王双救出。
（二）事故救援过程。
企业自救：
2015年7月20日17时左右，矿长刘广存得知井下发生事故后，让矿总工程师胡成才通知所有副矿长到矿，然后找了20多名提前到矿上夜班的工人一起入井探查事故情况。到二段皮带道底部，发现-36运输巷与皮带道交叉口及皮带道尾部已经被粥状泥浆堵死，刘广存就带领工人返回升井。约10分钟后，刘广存又组织20余名工人并带了200个编织袋再次入井，到现场后让工人把原有的水管接到压风管上供风，保证有两个供风管路向灾区供风，然后组织工人清淤。大约1小时后总经理李加峰也到现场一起抢险，刘广存与李加峰在事故现场组织矿里人员连夜清装淤货至21日6时左右，因巷道溃出的泥石量很大，感到靠矿方自身力量已无法完成自救后，李加峰带领参加清淤自救的工人升井，在地面与张兆新和张兆东碰了面，并汇报了相关情况。
政府救援：
7月21日8时40分左右，鹤岗市委、市政府、龙煤鹤岗矿业公司相关领导先后接到事故报告后，立即赶到事故现场，启动了鹤岗市地方煤矿重特大事故抢险救灾应急预案，成立了抢险救援指挥部，鹤岗市市长梁成军任总指挥。在确认井下共有15名矿工遇险及人员大致分布地点后，指挥部制定了4套施救方案：一是在上巷-1米标高向下巷可能有人员存活的最高点打2个钻孔，对下巷灾情进行探查；二是在皮带道-27.8米标高小川处向灾区下巷-29米标高至-36米标高之间打钻，依据“U”型管原理来判断此处是否有人员生存；三是与受灾巷道平行间隔16米煤柱施工抢险救援通道；四是尽快恢复二段皮带保证出货通道畅通。鹤岗市、兴安区、国家矿山应急救援鹤岗队、峻德煤矿及旭祥煤矿救援人员共同参与抢险救援，共施工钻孔5个，累计钻孔进尺359米，打通救援通道85米，清理-36运输巷淤货巷道38.1米。
在施工钻孔的过程中，打钻人员及时调整钻孔方位和标高偏差。7月24日16时31分，在从-27.8米标高小川处向灾区下巷-29米标高至-36米标高之间施工的5号钻孔钻进55米时钻透灾区巷道的顶板，里面传出敲击钻杆的声音，确认有矿工生还。指挥部立即调整救援方案，调整救援通道方位。27日3时，救援通道施工66米后与灾区巷道贯通。5时20分，6名被困矿工成功获救升井。在搜救遇险人员的过程中，22日，在二段皮带道与-36运输巷交叉口清货过程中发现2名遇难者；24日，在二段皮带道与-36运输巷交叉口附近清货过程中发现2名遇难者；28日、29日分别在-36运输巷下部清货过程中各发现1名遇难者。
根据救护队入井现场探查和6名获救矿工的描述，初步确认在单体支柱放顶煤采煤工作面，尚有3名矿工被困。为避免救援过程中发生次生灾害，指挥部决定聘请国家级、省级应急救援专家组成专家组就被困的3名矿工能否生还、如何继续搜救进行论证。经专家组深入分析研究论证后，认定3名被困矿工已失去了生命存活的必要条件，同时提出了4个下一步救援方案，但都有发生次生灾害的可能性。8月1日17时，指挥部研究决定，终止旭祥煤矿“7·20”事故抢险救援工作。
三、事故报告情况
7月20日16时50分左右，蹬钩工人李柏龙用对讲机向二段绞车司机王群英喊话，说井下出事了，让王群英把他拉上去。王群英开动绞车把李柏龙和另外2名工人拉上来，上来的工人说井底巷道淤死了。16时55分左右，王群英给调度室打电话，正在调度室的夜班跟班副矿长李士前接到电话得知井下发生事故后，放下电话赶紧找到矿长刘广存，报告井下发生事故。刘广存马上打电话报告给总经理李加峰，然后带领工人入井自救，未向任何部门及他人报告。17时40分，李加峰赶到旭祥煤矿直接入井救援，也未向任何部门报告。刘广存与李加峰在事故现场组织救援人员连夜清装淤货至21日6时左右升井，在地面与张兆东和张兆新碰面，汇报了井下情况，说井下有水和泥浆，货越清越多，在-36运输巷内采煤工作面、06掘进工作面作业的8人被困。
7月20日18时，张兆东接到在矿里的采购员吴庆打来的电话，得知该矿发生事故，立即赶到矿上，也未向任何部门报告。
7月20日21时许，旭祥煤矿总工程师胡成才给兴安区煤管局副局长（主持工作）王奎元打电话准备告知其事故情况，王奎元手机关机，胡成才就给王奎元发短信告知旭祥煤矿发生事故。22时，王奎元给手机充电时看到胡成才发来的信息，得知旭祥煤矿发生事故，就给胡成才回电话询问，胡成才告知其事故及煤矿自救情况，王奎元由于害怕，又重新关机，没有向兴安区领导和上级监管部门报告。
7月21日8时30分，张兆东安排张兆新去区煤管局报告事故，路遇堵车。8时54分，张兆新给王奎元打电话报告发生事故，并说大约有8名工人被困。至此，旭祥煤矿迟报事故16小时。
7月21日8时25分，兴安公安分局局长孟宪君接到旭祥煤矿发生事故的报告后，立即分别给兴安区区委书记于立辉、区长陈刚打电话作了汇报，于立辉、陈刚随即安排区政府主管安全工作的常务副区长杜君带领区煤管局副局长王奎元到现场核实情况，同时将事故情况向上逐级进行了报告。
7月21日8时40分左右，鹤岗市委、市政府及龙煤鹤岗矿业公司有关领导先后接到事故报告，相继来到事故现场成立了抢险救灾指挥部。市长梁成军责成鹤岗市公安局对井下被困人员数量和身份逐一进行核查。18时左右，公安机关通过对旭祥煤矿提供的《人员入、升井检身记录》、《矿灯、自救器发放记录》进行核查及对工人更衣箱内的衣物、身份证和手机进行识别辨认，确定井下被困15人。
四、事故原因及类别、性质
（一）直接原因。
由于断层、基岩风化带及67-1钻孔等多重影响，导致单体支柱放顶煤采煤工作面上部岩层破碎裂隙发育，并与地下水沟通，基岩遇水后软化膨胀崩解泥化，松散物饱水形成泥石体物质源。由于受到单体支柱放顶煤采煤工作面采动影响，顶板冒落导通饱水泥石体，饱水泥石体通过采空区瞬间释放，溃入单体支柱放顶煤采煤工作面及以下巷道，导致本次水害事故发生。
（二）间接原因。
1.煤矿企业安全生产主体责任不落实。
（1）私开工作面，违法组织生产。一是煤矿违反规定，擅自借整改恢复之名违法组织生产。二是煤矿未经相关部门允许，私开工作面。
（2）技术管理混乱。一是煤矿在对其井田范围内及周边水文地质条件不清楚的情况下，做出采煤工作面布置和生产决定，冒险作业。二是煤矿班前会上口头布置生产任务，未对私开的工作面编制作业规程和安全技术措施。三是煤矿采用国家严令禁止使用和淘汰的单体支柱放顶煤开采工艺。
（3）安全管理混乱。一是矿井二段+50.9m标高以下为独眼延伸，在未形成完整的通风系统条件下布置采面回采。二是井下存在局扇采煤。三是煤矿违规转借、挪用火工品，违法运输、使用火工品。
（4）安全教育培训不到位，井下从业人员未经培训直接入井作业。
（5）煤矿违反《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》第十条规定，迟报事故16小时，致使各级政府及相关部门未能及时掌握事故信息。
2.地方政府的安全生产监管责任不落实，未认真履行对旭祥煤矿的安全生产监管职责。
（1）兴安区煤管局未严格履行验收职责，未成立验收小组对煤矿整改内容进行审查，擅自同意旭祥煤矿进行整改工作。
（2）兴安区煤管局在日常监管检查中，明知旭祥煤矿没有制定整改方案和安全措施擅自施工、违法使用火工品、安全培训不到位，却未及时有效地制止。
（3）兴安区煤管局对驻矿安全专盯员日常监管不到位，驻旭祥煤矿安全专盯员形同虚设，对煤矿违法生产监督失效。
3.公安部门对煤矿使用火工品监督检查工作不到位。在日常监督检查中均未发现旭祥煤矿违规从兴胜煤矿、峻源煤矿转借、挪用火工品和违法运输、使用火工品问题。
（三）事故类别。
水害事故。
（四）事故性质。
经调查认定，这是一起责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议移交司法机关处理人员（8人）。
1.张亚民，腾兴源祥公司董事长，旭祥煤矿的实际控制人，负责对公司的生产安全等全面管理。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
2.李加峰，腾兴源祥公司总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产的第一责任人，是在事故地点布置采煤工作面的决策者。事故发生后未向上级有关部门报告，向调查组提供假情况，否认井下使用火工品从事生产活动，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十一条第（二）项规定，对其处上一年年收入60％的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十三条第（一）项规定，对其处上一年年收入80％的罚款；合并处上一年年收入140%的罚款。
3.周长慧，腾兴源祥公司安全副经理，负责公司安全生产工作，是在事故地点布置采煤工作面的决策者。事故发生后未向上级有关部门报告且逃逸。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
4.时树林，腾兴源祥公司总工程师，负责公司生产技术管理工作。在不清楚旭祥煤矿水文地质条件的情况下，盲目提出并决定在事故地点布置采煤工作面，事故发生后未向上级有关部门报告。对抗调查，调查初期否认井下使用火工品从事生产活动。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
5.刘广存，旭祥煤矿矿长。对在事故地点布置采煤工作面的决定未进行制止并同意采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤开采工艺。事故发生后未向上级有关部门报告，并在事故调查前期，召开煤矿班长以上管理人员会议统一口径、否认有生产行为，对抗调查，逃避责任。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十一条第
（二）项规定，对其处上一年年收入60％的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十三条第（一）项规定，对其处上一年年收入80％的罚款；合并处上一年年收入140%的罚款。
6.胡成才，旭祥煤矿总工程师，负责煤矿技术管理、工程设计工作。对在事故地点布置采煤工作面的决定未进行制止并提出采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤开采工艺。对抗调查，调查初期否认井下使用火工品从事生产活动。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
7.王奎元，兴安区煤管局副局长（主持工作），负责兴安区煤管局全面工作。在区属煤矿隐患整改审批期间，未按规定组织人员对旭祥煤矿进行验收，擅自同意旭祥煤矿启动绞车进行隐患整改。在该矿未制定相关整改方案和措施的条件下，明知井下违法使用火工品进行煤炭生产，未采取措施予以制止，而且在得知旭祥煤矿发生事故后，未向上级报告；事故发生后修改旭祥煤矿启封绞车请示审批内容，伙同他人提报虚假井下施工措施、制作虚假文件和执法检查文书，为事故调查设置障碍。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
8.房仁刚，兴安区煤管局驻旭祥煤矿安全监管员（驻矿安全专盯员），负责旭祥煤矿安全监管工作。对该矿违法使用火工品生产视而不见，事故发生后不但未履行报告职责，且逃逸。对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
（二）检察机关已立案侦查人员（3人）。
1.高文清，兴安区煤管局监管小组监管人员，负责旭祥煤矿采掘安全监管工作。2015年8月26日，检察机关对其立案侦查。
2.曹德军，兴安区煤管局监管小组监管人员，负责旭祥煤矿通风安全监管工作。2015年8月26日，检察机关对其立案侦查。
3.于学信，兴安区煤管局监管小组监管人员，负责旭祥煤矿机电运输安全监管工作。2015年8月26日，检察机关对其立案侦查。
以上人员属行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的政纪处分。
（三）建议给予行政处分（7人）。
1.李炳恒，中共党员，鹤岗市公安局兴安公安分局国经保大队代理大队长（正科级），负责国经保大队全面工作及峻源煤矿民爆物品第三级监管工作。未按相关规定对峻源煤矿进行民爆物品监管检查，对峻源煤矿私自串挪火工品给旭祥煤矿进行井下违法生产，未能及时发现制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记大过处分。
2.李来金，中共党员，鹤岗市公安局兴安公安分局治安大队民警，负责兴安地区危化物品二级监管及煤矿使用火工品审批工作。对旭祥煤矿私自串挪火工品进行井下违法生产，未能及时发现制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记大过处分。
3.王喜录，中共党员，鹤岗市公安局兴安公安分局治安大队负责人（副科级），负责兴安地区民爆物品二级监管和兴胜煤矿三级监管工作。对旭祥煤矿私自串挪火工品进行井下违法生产，未能及时发现制止。对事故的发生负有重要责任。建议停止履行负责人职务，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记大过处分。
4.周世顺，中共党员，鹤岗市公安局治安支队主任科员，负责全市民爆物品等危险物品宏观管理、指导分局对所辖地区进行安全管理并监督抽查，同时是全市民爆物品第一级监管工作的具体人员。对旭祥煤矿私自串挪火工品进行井下违法生产，未能及时发现制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。
5.邵广，中共党员，鹤岗市公安局治安支队副支队长（副科级），负责全市民爆物品等危险物品的宏观管理、指导分局对所辖地区进行安全管理并监督抽查，同时是全市民爆物品第一级监管工作的具体责任人。市公安局、区公安局和基层派出所对旭祥煤矿私自串挪火工品进行井下违法生产的行为，未能及时发现制止。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。
6.闫兴亮，中共党员，鹤岗市公安局治安支队支队长（副处级）负责治安支队全面工作。市公安局治安支队、兴安公安分局治安大队对旭祥煤矿私自串挪火工品进行井下违法生产的行为，未能及时发现制止。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政警告处分。
7.杜君，中共党员，鹤岗市兴安区区委常委、区人民政府副区长，负责兴安区政府常务工作和煤矿安全生产管理工作。对其分管的区煤管局查处违法生产行为监管不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政警告处分。
（四）建议给予诫勉谈话（1人）。
陈刚，中共党员，鹤岗市兴安区区委副书记、区人民政府区长，负责兴安区政府全面工作，全区安全生产第一责任人。对事故的发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第一款第（三）项规定，建议对其进行诫勉谈话。
（五）对事故矿井的处罚建议。
1.依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条，建议提请鹤岗市人民政府组织专家进行论证并根据论证结论，作出是否关闭煤矿的决定，并组织实施。
2.对旭祥煤矿私自串借火工品的违法行为，建议责成鹤岗市人民政府立案查处。
3.依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十五条第（二）项规定，建议对旭祥煤矿处人民币90万元罚款。
4.建议责成鹤岗市人民政府向黑龙江省人民政府做出深刻检查。
以上罚款均由黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局负责收缴。
六、事故防范和整改措施建议
（一）要牢固树立和落实安全发展观，坚守安全生产红线。鹤岗市人民政府要认真吸取旭祥煤矿事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，严格落实地方党委政府领导责任、部门安全监管责任和企业安全生产主体责任，切实把责任和措施落实到位，消除监管盲区、堵塞管理漏洞。要对全市煤矿的法定代表人、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育，强化煤矿依法办矿、依法管矿意识，完善事故报告机制，杜绝煤矿迟报、漏报、瞒报、谎报事故的情况发生。
（二）要进一步将煤矿企业安全生产主体责任落到实处。鹤岗市所有煤矿集团（公司）、煤矿企业要以旭祥煤矿事故为教训，举一反三，对照此次事故中暴露出来的问题认真开展自查自纠。要建立健全安全管理机构，落实安全生产岗位责任制，强化安全管理，夯实安全基础，坚决杜绝国家明令禁止使用的设备和生产工艺，切实做到不安全不生产。要切实加强职工培训教育，强化企业内部劳动组织及技术管理，认真制定并严格贯彻规程、措施，自觉接受当地政府的安全管理和监督。
（三）鹤岗市煤炭行业管理部门（煤矿安全监管部门）要督促煤矿企业加强隐蔽致灾因素普查。切实加强矿井水文地质基础工作，配齐配强专业人员，加强安全技术管理，建立详实的技术档案，选用科学合理的采煤方法，严禁采用淘汰的单体支柱放顶煤开采工艺，严禁在未形成完整的通风系统条件下布置采面回采，严禁在地质情况不清楚的情况下盲目组织工人井下作业。
（四）要进一步加强煤矿安全监管工作。鹤岗市煤炭行业管理部门（煤矿安全监管部门）要深化安全监管体制机制创新，完善日常考核管理制度，规范、约束安全监管人员日常行为，加大对安全监管人员的履职教育，切实提高安全监管依法执法水平。要严格按照规定程序对复产复工矿井进行审批，明确各级安全检查监督责任并落到实处，强化对重点矿井、重点岗位、重点场所、重点人员的安全检查监督，加大对整改矿井、停产矿井的检查力度，严厉打击借整改之名违法组织生产、私自开工生产、无规程措施冒险作业等非法违法行为。
（五）公安机关要严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》相关规定，认真履行职责，加大民用爆炸物品使用的监督检查力度，严厉打击煤矿企业串用、挪用、买卖、运输民用爆炸物品等违法违规行为。
（六）煤矿企业要定期全面深入开展安全生产隐患大排查。及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各类安全问题，强化安全措施落实，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新排查手段和方式，确保取得实效，有效防范和坚决遏制安全生产事故发生。
鹤岗市旭祥矿业有限公司
7.20较大水害事故调查组
2015年12月18日
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