鸡东县福源煤矿“11•28”较大瓦斯（燃烧）事故调查报告
2015年11月28日9时25分，鸡东县福源煤矿（以下简称福源煤矿）发生一起较大瓦斯（燃烧）事故，死亡3人，受伤9人，直接经济损失439万元。
事故发生后，煤矿蓄意瞒报事故。2015年11月28日15时，鸡西市人民政府接到政府应急管理办公室报告，称鸡西矿业集团总医院收治了多名福源煤矿烧伤矿工。接到报告后，鸡西市人民政府、鸡东县人民政府立即组织相关部门人员分赴医院、福源煤矿核实了解情况，并随即成立了事故核查组对该起事故展开调查核实。经核查，确认福源煤矿2015年11月28日发生一起瓦斯（燃烧）事故，造成3人遇难、9人受伤。随即将事故逐级进行上报。
接到事故报告后，各级领导高度重视，国家煤矿安全监察局询问了解事故相关情况；黑龙江省人民政府副省长胡亚枫对事故作出重要批示；黑龙江煤矿安全监察局派事故调查处负责人对事故调查工作进行现场督导。
2015年12月3日，依法成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局、鸡西市煤炭生产安全管理局、鸡西市纪委监察局、鸡西市公安局、鸡西市总工会等单位组成的鸡东县福源煤矿“11•28”较大瓦斯事故调查组，并邀请鸡西市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、类别和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议和防范措施建议。现报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况。
鸡东县福源煤矿位于黑龙江省鸡西市鸡东县东海镇高峰村，距东海火车站15km，距方虎公路10km，企业经济性质为个人独资企业，安全监管工作隶属于鸡东县人民政府管辖。
该矿原名为鸡西市新世纪煤矿，始建于2001年，设计生产能力9万吨/年，2006年更名为鸡东县福源煤矿。2009年核定生产能力为9万吨/年。法定代表人为王振伟，投资人为张洪伟（占80%股份）、姜宝福（占20%股份），实际控制人为张洪伟，姜宝福和王振伟不参与煤矿管理。
该矿批准开采煤层为23#、32#、35#、36#层，现开采的35#煤层平均厚度0.75-0.82m，煤层倾角为45°。矿井绝对瓦斯涌出量0.339m3/min,相对瓦斯涌出量为1.80m3/t,2015年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为Ⅲ级不易自燃，煤尘具有爆炸性。矿井开拓方式为片盘斜井开拓，现已进入二段生产。一段主井绞车道斜长600m，倾角27°，主井绞车型号为JK-2.0×1.5；二段绞车道斜长200m，倾角26°二段提升绞车型号为JKB-2.0×1.5；单钩串车运输提升。矿井通风方式为中央并列抽出式，主备扇型号均为FBCDZ№14-55kw×2。矿井供电方式为双回路供电。矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统，紧急避险系统尚未施工建设。
（二）矿井证照情况。
采矿许可证编号：C2300002011061120113333，有效期：2014年11月29日至2017年12月4日。
安全生产许可证编号：（黑）MK安许证字〔2012〕1471Y，有效期：2014年12月23日至2017年12月22日。
工商营业执照注册号：230000100084533，注册日期：2014年10月27日。
矿长安全资格证编号：MKA102303255，有效期:2013年6月17日至2016年6月17日，持证人胡云光。
（三）矿井安全管理人员情况。
福源煤矿管理人员备案登记情况：矿长胡云光、生产副矿长王恩宏、技术副矿长韦朝朋、安全副矿长刘跃忠、机电副矿长王同春。
2015年9月7日该矿复工时聘用的煤矿管理人员：矿长张岩（所持安全资格证已过有效期）、生产副矿长栗怀臣（无安全资格证）、技术副矿长王相军（所持安全资格证已过有效期）、安全副矿长由矿长张岩兼任，机电副矿长王同春。
（四）矿井整合关闭情况。
福源煤矿现剩余储量38万吨，不具备保留及整合条件，《鸡西市地方煤矿整顿关闭工作初步规划方案》（鸡煤整字〔2014〕25号）将该矿列入鸡西市拟关闭地方矿井名单。2015年10月23日，黑龙江省政府下发了《关于鸡西市煤矿整顿关闭实施方案的批复》(黑政函〔2015〕128号)，批复了鸡西市地方煤矿整顿关闭方案，福源煤矿被列为2015年底前限期关闭矿井。
（五）福源煤矿停工及设备回撤情况。
2015年8月25日，福源煤矿向鸡东县安全生产监督和煤炭管理局（以下简称鸡东县煤炭局）提交了回撤设备的请示报告， 该报告于2015年8月26日由鸡东县煤炭局批准。
经鸡西市、鸡东县两级煤炭监管部门验收合格，2015年9月7日鸡西市煤炭生产安全管理局（以下简称鸡西市煤炭局）批准福源煤矿开工生产。
黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司杏花煤矿发生“11•20”火灾事故后，黑龙江省政府于11月22日召开了全省煤矿安全生产紧急工作会议，要求鸡西市辖区开工矿井停产停工，开展隐患排查工作。根据会议精神，11月24日，鸡西市煤炭局下发了《关于全市煤矿(含托管)停产整顿的通知》（鸡煤局〔2015〕47号），要求包括福源煤矿在内的鸡西市所属地方矿井停产整顿，开展隐患自检自查，经三级验收合格后，方可开工生产，并由县（区）安全生产监督和煤炭管理局落实专人负责包保和监管。
2015年11月23日16时，鸡东县煤炭局召开会议，要求24日零点班之前全县所有开工矿井落实停工停产指令，鸡东县煤炭局永安分局（以下简称永安分局）负责落实福源煤矿等管辖煤矿停产期间的具体监管工作，永安分局王清德为福源煤矿和哈达岗煤矿七井包保人。当日会议后，永安分局立即组织人员于17时到达福源煤矿，传达停工指令，并在井口门关闭了安全锁。
福源煤矿没有执行政府下达的24日开始停产的监管指令，使用非正常手段打开安全锁，组织人员在32#层左零路采煤工作面违规采煤和回撤设备，监管部门来矿检查时提前将安全锁锁好。违规生产活动一直持续到事故发生。
（六）事故发生工作面情况。
事故发生时，井下只有二段左零路35#层采煤工作面一处作业地点。该工作面于2015年11月中旬回采完毕，采面下巷为采后留巷，留设5 m×5m的护巷煤垛，采面下出口采用木垛封闭，只有距离采止线32m附近的下出口呈敞开状态，该处设置一台JD-25调度绞车和一台馈电开关。距离采止线125m处使用板闭封闭里部巷道，该处设置一台JD-11.4调度绞车。JD-25调度绞车至板闭的95m范围内的采空留巷靠下出口的木垛缝隙回风。事故地点为二段左零路35#层采煤工作面下巷采后留巷。
二、事故发生经过、抢险救援过程和善后处理情况
（一）事故发生经过。
2015年11月28日早6时30分，福源煤矿矿长张岩组织召开生产调度会，技术副矿长王相军、生产副矿长栗怀臣（白班带班井长）、机电副矿长王同春、通风班长单宝金、大修段长封国君参加会议，布置当天的任务是集中所有人员到二段左零路35#层采煤工作面下巷采后留巷（以下简称采面下巷采后留巷）回撤该巷道内的设备。8时左右，包括张岩在内的当班25名作业人员分批入井。王同春到达一段车场后进行导车，并安排贺忠、张诗平、李金才3名机电工人到采面下巷采后留巷拆卸取自JD-25调度绞车馈电开关电源的JD-11.4调度绞车电缆。王同春完成导车工作后，到达采面下巷采后留巷带领上述3名机电工人回撤JD-11.4调度绞车，采面下巷采后留巷内的其余作业人员正在清货、干零活。8时30分左右，王相军、单宝金分别进入采面下巷采后留巷查看了瓦斯监测情况，检查无异常后，离开了采面下巷采后留巷。
9时20分，矿井地面安全监控系统报警，二段左零路35#层采煤工作面上巷瓦斯超限，当班值机员罗利静立即打电话与井底的矿长张岩联系，多次联系，均未接通。此时3名机电工人正在运送拆卸下来的电缆，拉扯中造成巷道内距离采止线32m处的JD-25调度绞车馈电开关倾倒，产生电火花，因馈电开关失爆，引燃了该处积聚的瓦斯，瞬间产生的高温气体冲击回撤巷道内的设备及作业人员，现场人员遭受不同程度烧伤及挫伤。
（二）抢险救援过程。
9时25分左右，位于一段三路的张岩突然间发现绞车道底部有气流和灰尘涌出，感觉出事了，立即前往二段左零路35#层采煤工作面下巷作业区域，路上会同单宝金、王相军一同赶往二段左零路35#层采煤工作面下巷作业地点，于二段上部车场子发现从采面下巷采后留巷撤出的第一批伤员，得知采面下巷采后留巷发生了瓦斯燃烧事故，张岩立即赶往采面下巷采后留巷组织展开搜救工作。到达时发现JD-25调度绞车处原敞开的下出口已被岩石插住，该处有冒落的煤炭及石块，李吉喜、张洪祥两名工人烧伤严重。距离JD-25调度绞车70余米处的机电班长贺忠被冒落的石块压在腰部。 JD-11.4调度绞车处王同春等3人意识不清，有外伤。其余人员有不同程度外伤。张岩组织部分未受伤的人员立即展开救援，将伤员陆续撤离事故地点。王相军带领首批受伤人员于9点50分升井，并立即将该事故向煤矿投资人张洪伟进行了汇报。12时左右，最后一名伤者被发现，运送升井，现场救援到此结束，升井人员分别被安排到不同医院救治。张岩随后与单宝金巡视了所有井下巷道，未发现人员滞留井下，于15时最后升井，至此全部人员升井。
（三）善后处理情况
按照鸡西市领导同志的要求，鸡西市人民医院、鸡西矿业集团总医院认真开展伤员救治。目前，9名伤员已伤愈出院，遇难矿工善后事宜已处理完毕。
三、事故隐瞒、核查及报告情况
（一）事故隐瞒过程。
接到事故报告后，张洪伟于11时30分左右到达福源煤矿，组织车辆将后续升井人员送往鸡西市人民医院、鸡西矿业集团总医院诊疗救治，并安排3辆专车分别将3名重伤人员李吉喜、张洪祥、贺忠送往就近的正阳医院、城子河医院和东海医院。到达医院后，经检查，3人已无生命体征。参与运送人员分别将该情况向张洪伟进行了汇报，张洪伟得知李吉喜等3人死亡后，没有向有关部门报告事故，而是立即指派人员与死者家属联系善后事宜，进行了高额赔偿，并分批转移了尸体。
（二）事故核查及报告经过。
11月28日15时30分，鸡西市政府接到应急指挥办公室报告后，鸡西市政府、鸡东县政府有关领导立即带领有关部门人员赶赴福源煤矿调查核实情况。16时后陆续到达煤矿，留守煤矿的技术副矿长王相军否认煤矿发生了事故，随后赶到煤矿的投资人张洪伟承认发生了瓦斯事故，并称事故造成多人受伤，无人员死亡。在现场的市领导安排人员入井勘查，发现二段左零路35#层采煤工作面下巷采后留巷内确有瓦斯燃烧的痕迹。医院相关救治医生也反映有矿工烧伤，前来救治。针对这一情况，鸡西市政府立即成立事故核查组，对该起事故的伤亡情况进行调查核实。11月30日晚间，鸡西市政府接到群众举报，反映福源煤矿事故有2人死亡，鸡西市政府核查组连夜安排公安机关控制煤矿企业相关人员，并查找遇难家属，进一步调查核实事故伤亡情况。调查核实期间，煤矿投资人不予配合，躲避调查，经过公安部门侦查寻找有力证据，并对其家属做细致思想工作后，投资人张洪伟于12月1日15时投案，并于12月1日18时30分，交代了该起事故造成3人死亡，9人受伤的情况。鸡西市公安局立即组织核对，确认属实后，鸡西市煤炭局于12月1日19时16分逐级上报了事故。
四、事故原因、性质和类别
（一）事故原因。
1．直接原因
二段左零路35#层采煤工作面下巷采后留巷内微风，采空区瓦斯涌出，造成留巷内瓦斯积聚，在留巷内的人员作业时将JD-25调度绞车馈电开关刮倒，致使馈电开关内电源线相间短路，产生电火花，引燃巷道内瓦斯，导致事故发生。
2．间接原因
（1）矿井隐患排查治理不到位。福源煤矿未按照停产期间市、县煤矿安全监管部门的有关要求，开展隐患自检自查。35#层左零路采煤工作面回撤设备前，老顶来压时，曾发生过瓦斯超限，发现这一情况后，煤矿未制定防范措施。
（2）矿井通风管理不到位。11月28日矿井回撤设备期间，对二段左零路35#层采煤工作面下巷采后留巷存在风量不足、不符合通风要求和该工作面上巷瓦斯监控异常的情况，没有采取措施进行处理，致使瓦斯突然涌出，造成瓦斯积聚。
（3）矿井机电设备管理不到位。井下机电作业人员未严格落实回撤报告中井下电气设备防爆的有关要求，违规作业。JD-11.4调度绞车与回撤运输用JD-25调度绞车共用一台馈电开关作为电源，在拆除电缆时，未安装馈电开关的防爆部件，造成馈电开关失爆。
（4）作业现场安全管理不到位。回撤作业地点现场安全管理混乱，布置多工种交叉作业，人员及设备集中，回撤无序，导致馈电开关倾倒，并造成馈电开关内电源线相间短路产生电火花。
（5）矿井未严格执行停产、停工监管指令。福源煤矿未执行各级煤矿安全监管部门下达的停产停工监管指令，通过非正常手段打开安全锁，组织工人违规进行采煤和回撤设备。
（6）安全监管工作不到位。鸡东县煤矿安全监管部门对永安分局监管工作安排不细致、部署不到位，未对福源煤矿停产期间执法情况进行督查检查，未能发现该矿停产期间擅自违规进行采煤、回撤设备和煤矿包保人不落实监管职责的情况。
（7）鸡东县政府对辖区回收回撤矿井监管工作监督不到位，对停工停产期间煤矿监管部门履职情况检查不到位。
（二）事故性质：责任事故。
（三）事故类别：瓦斯（燃烧）事故。
五、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不再追究责任人员（共1人）。
1．贺忠，福源煤矿机电班长，事故当班带领2名机电工人回撤设备。现场监督、指挥2名机电工人拆除回撤工作面调度绞车馈电开关的接线电缆，未按照规程要求，对馈电开关进行隔爆处理，致使馈电开关失爆，馈电开关倾倒后，产生的电火花引燃了瓦斯，导致事故发生。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议移交司法机关责任人员（共3人）。
1．张洪伟，福源煤矿投资人，煤矿实际控制人。不执行政府下达的停产指令，指使矿长张岩擅自组织人员进行采煤生产、入井回撤设备。事故发生后，得知有人员遇难，瞒报事故。对事故发生及瞒报负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条的规定，处上一年收入的100%的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条的规定，处上一年收入40%的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定，合并处罚上一年收入140%的罚款（合计人民币106，680元）；建议移交司法机关依法处理。
2．张岩，福源煤矿矿长，并兼任安全副矿长。不执行停工监管指令，组织人员擅自打开安全锁入井回撤设备，事故发生后未及时、如实向有关部门报告事故情况，参与瞒报事故。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条的规定，处上一年收入的100%的罚款（合计人民币38，100元）；建议移交司法机关依法处理。
3．王相军，中共党员，福源煤矿技术副矿长,负责全矿技术管理工作。对回撤作业规程的贯彻不到位；事故发生后，有关部门向其询问事故情况时，谎称没有发生事故，参与瞒报事故。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
（三）检察机关已立案人员（共4人）。
1．王清德，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局永安分局监察员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年3月2日被黑龙江省鸡西市人民检察院立案侦查。
2．杨金辉，中共党员，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局永安分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年3月2日被黑龙江省鸡西市人民检察院立案侦查。
3．秦建华，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局永安分局监察员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年3月2日被黑龙江省鸡西市人民检察院立案侦查。
4．龙庆波，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局永安分局监察员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年3月2日被黑龙江省鸡西市人民检察院立案侦查。
以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（四）建议给予行政处罚和政纪处分责任人员（共7人）。
1．单宝金，福源煤矿通风班长，矿井通风及瓦斯管理负责人。对35#层二段左零路采煤工作面采后留巷内的瓦斯涌出变化情况未能及时发现。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处5,000元人民币罚款。
2．栗怀臣，福源煤矿生产副矿长(无安全资格证)。事故当班带班矿长，未履行带班入井职责，对重点部位、关键环节的检查巡视不力，不掌握当班井下的安全生产状况，现场安全管理混乱。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处5,000元人民币罚款。
3．王同春，福源煤矿机电副矿长，负责全矿机电管理工作。事故当班按照矿长张岩的安排私自打开井口安全锁，未履行安全生产管理职责，电缆回撤过程中工作安排不细。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其（机电副矿长）安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处5,000元人民币罚款。
4．卢志友，中共党员，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局督查科科长，负责对鸡东县辖区地方煤矿企业安全生产情况进行监督检查，未对福源煤矿停产期间执法情况进行督查检查。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政记大过处分。
5．何建波，中共党员，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局安监大队大队长，负责督查科和下辖分局的日常监管工作。矿井停产、停工期间，对永安分局监管工作安排不细致，部署不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政记过处分。
6．单秋利，中共党员，鸡东县安全生产监督和煤炭管理局局长，负责鸡东县安全生产监督和煤炭管理局全面工作。对停产、停工期间煤矿日常监管工作领导不力。对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政记过处分。
7．蔡艺华，中共党员，鸡东县政府副县长，分管安全生产工作。落实全省煤矿安全生产工作会议部署不力，对鸡东县煤炭局及永安分局监管不到位的情况失察。对事故发生负有领导责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政警告处分。
（五）对事故矿井的处罚建议。
福源煤矿对事故发生负有责任，且存在瞒报情形，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十二条的规定，对福源煤矿处150万元人民币罚款；《依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条的规定，对福源煤矿处100万元人民币罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定，合并处罚250万元人民币。
以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局负责收缴。
（六）对鸡东县人民政府的有关建议。
1．根据《黑龙江省煤炭生产安全管理局公告》（2015年第2号）的有关规定，建议鸡东县人民政府要切实加强领导，落实责任，确保福源煤矿关闭到位。
2．建议鸡东县人民政府向鸡西市人民政府做出深刻检查。
六、事故防范和整改措施建议
（一）加强对煤矿事故隐患的排查治理。
要建立安全生产事故隐患排查治理长效机制，建立健全事故隐患排查治理制度，加大隐患排查、自检自查力度。煤矿主要负责人在复工复产前，要组织有关人员全面排查安全隐患，研究制定有针对性的防范措施，并报安全监管部门验收。
（二）强化煤矿企业通风、瓦斯、顶板管理。
煤矿企业要深入贯彻瓦斯治理“十条禁令”等规定，加强通风系统的检查，采煤工作面采后留巷要严格按照规程规定进行留设，严禁微风、无风作业。加大对采煤工作面采空区的顶板管理工作，采空区悬顶超过规程规定时必须进行强制放顶。加强瓦斯监控系统的管理、维护工作，确保有效运行。
（三）加强煤矿井下设备管理。
煤矿企业要加强煤矿的设备管理，制定井下机电设备安全管理措施，严格按照操作规程作业，杜绝电气设备失爆，保证机电设备安全可靠。
（四）加强回撤期间的现场安全管理。
煤矿企业要规范设备回撤期间的各项制度，认真研究制定回撤方案，安全有序回撤。回撤期间加强领导，强化现场监督管理，严禁违章指挥，违规作业。
（五）强化煤矿依法办矿意识。
煤矿企业要严格落实监管指令，在复产复工前，要严格履行开工手续，报请有关部门批准，坚决杜绝擅自开工，违法违章作业行为。
（六）加强对煤矿的日常监管检查。
鸡东县煤矿安全生产行业管理部门要认真履行安全生产监督监管职责，特别是地方煤矿进入整治整合关闭阶段，要强化设备回撤矿井的日常监督检查，加强巡视力量，对未依法履行开工手续，擅自开工的矿井，严厉打击。
（七）强化两个主体责任的落实。
鸡东县人民政府要深刻吸取、总结这起事故的教训，举一反三，全面落实煤矿企业安全生产主体责任和政府煤矿安全监管主体责任。要以这起事故为典型案例，组织县域内煤矿投资人、法定代表人、矿长和有关安全管理人员开展安全生产警示教育活动，学习贯彻《安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》等法律法规中关于事故报告的有关规定，强化煤矿各级负责人的法律意识，严格落实安全生产领域的有关规定，督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，杜绝瞒报、谎报、迟报事故再次发生。
事故调查组
2016年3月9日
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