深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

新疆喀什地区莎车县天利煤矿2016年“4·3”重大顶板事故（死亡10人）

事故的直接原因：

6410放顶煤工作面采用单体液压支柱配合π型钢梁支护（国家明令禁止使用的采煤工艺），支护强度不够、稳定性差，直接顶局部断裂、失稳，导致工作面部分支架倒塌、顶煤垮落，造成人员伤亡。

事故的主要教训：

1.违法违规组织生产。

（1）天利煤矿安全生产许可证于2015年12月31日到期，未申请办理延期手续，从事生产作业。

（2）6410工作面采用国家明令禁止使用的单体液压支柱配合π型钢梁放顶煤采煤工艺。

（3）未经复产验收，擅自组织井下作业。2016年3月24日，莎车县煤炭局对喀拉图孜矿区进行安全生产巡查时到该矿检查，下达了《责令限期整改指令书》（莎煤管责改〔2016〕3号），要求煤矿“在没有验收前整改期间，只能进行通风、排水、瓦斯监测，你矿不得进行采掘作业”。天利煤矿春节放假停产后未经隐患排查和复产验收，擅自安排工人在6410采煤工作面生产作业。

2.技术力量薄弱，现场管理无序。

（1）该矿未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员，技术力量不能满足安全生产需要。技术措施不健全。该矿未编制放顶煤工作面开采设计并按规定报批，6410工作面未经验收即组织生产；采煤工作面作业规程没有针对性的顶板管理方法和顶板处理措施。

（2）现场作业组织混乱。工作面每班分8段同时作业，每段长度不足6m，部分段内两人再分段同时作业，同时开帮、移架；各组作业方式和刨煤、移梁、打柱的顺序并不一致，随意性大，无统一指挥；为图省事，工人并未按《作业规程》规定及时打贴帮柱。

（3）顶板支护质量差。该矿使用的RB2B80/200型乳化液泵，最大压力21.5MPa，主供液管直径为19mm，供液距离约1200m，安装在地面。乳化液泵长距离供液且供液主管径小，压力损失大，工作面单体液压支柱供液压力不足。工作面支柱大面积卸压，支柱反复支撑，造成顶板活动频率加大和顶煤、伪顶破碎、离层，工作面支护系统的强度和稳定性降低。6410采煤工作面未开展矿压观测工作。

3.管理机构不健全，安全管理混乱。

天利煤矿未设置安全科、生产技术科、调度室等职能科室；未配备生产副矿长，机电矿长距事故发生时仅任职8天；未配备负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。2016年2月26日～4月1日工人入井作业期间，未安排矿领导带班； 4月2日中班、4月3日早班（事故当班）未安排矿领导带班；没有执行入井检身制度和出入井人员清点制度，作业人员出入井不检身、不登记。

天利煤矿未制定培训计划，没有按规定开展新到矿工人入井培训和日常培训。煤矿仅有2人持有瓦斯检查作业操作证，井下电工、提升机操作司机等特种作业人员无证上岗。总经理、总工程师、专职安全员未按规定参加安全生产知识和管理能力培训。

4.安全投入不足。未投入资金改造采煤工艺。未提取煤矿生产安全费用。矿井未安装人员定位系统，未按《6410回采作业规程》规定装备矿压观测系统。

5.地方政府及行业管理部门安全监管工作不力。地方政府及其煤矿安全监管部门在贯彻落实国家有关法律、法规和自治区安全生产工作部署不到位。喀什地区经济和信息化委员会煤炭工业管理科，负责全地区煤炭安全生产和行业管理工作，未能认真履责。2016年3月，莎车县煤炭局对喀拉图孜矿区进行两次安全生产巡查，未能发现天利煤矿擅自组织生产作业。