把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

湖北省巴东县辛家煤矿有限责任公司“12·5”重大煤与瓦斯突出事故(死亡11人)

事故的直接原因：

辛家煤矿开采煤层具有突出危险性，+617m采煤工作面位于采动应力集中区，未按规定采取防治煤与瓦斯突出措施，在未消除突出危险的情况下违法生产，割煤机扰动诱发煤与瓦斯突出。

事故的主要教训：

1.煤矿企业。辛家煤矿没有执行停产整改指令，在瓦斯、通风、技术、管理等方面存在重大隐患的情况下，擅自生产。没有落实两个“四位一体”综合防突措施，没有有效处置好+617m采煤工作面发生的瓦斯动力现象，导致发生煤与瓦斯突出事故。

⑴没有执行《防治煤与瓦斯突出规定》。2013年7月2日，相邻开采同一吴家坪组煤层的新家煤矿二号井发生煤与瓦斯突出事故，辛家煤矿没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求按突出矿井进行管理。2015年11月19日，在+617m南三石门运输顺槽掘进过程中发生响煤炮、卡钻等瓦斯动力现象后，矿井没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》的规定重新进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，没有按突出煤层管理，没有向有关部门报告。

⑵采掘部署和通风管理混乱。边角煤采区采用明令禁止的前进式采煤和巷道式采煤，没有布置专用回风上山。+660m回风平巷没有按照设计施工到采区边界，+617m采煤工作面采过+660m回风平巷与工作面的联络点后，工作面的回风无法按照设计从+660m回风平巷进入采区回风上山，而是经过采区上部采空区维护巷道（+660－+686区段开切眼、+686－+720区段边界回风上山）回到总回风巷。矿井在+660m回风巷上部违规布置采煤作业点，并利用局部通风机供风，没有形成全风压通风，工作面回风同+617m采煤工作面（事故地点）回风一起经过采空区排入总回风巷。

⑶技术管理混乱。矿井在发生动力现象后，没有编制防突专项设计，编制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施严重不符合要求，措施无效。没有测定煤层瓦斯含量、压力等与突出危险性相关的参数，没有采取区域防突措施，没有进行瓦斯排放效果检验，没有坚持使用WTC瓦斯突出参数仪测定瓦斯（无参数测定数据记录），无法确定采煤工作面煤层是否消除突出危险性。

⑷安全管理混乱。矿井实际生产过程中的安全管理人员与文件任命的安全管理人员及职责不一致，部分安全管理人员不清楚自己的管理职责，生产副矿长李辉的安全管理资格在新家煤矿二号井事故后已经被撤销，不具备安全管理资格。+617m采煤工作面的作业工人没有经过岗前培训就上岗作业，部分安全员和瓦检员没有取得特殊工种上岗证，防突队成员进矿后没有进行防突培训，不具备防突的能力。没有配备机电副矿长。

⑸违反监管指令违法生产。9月28日，全省煤矿交叉执法检查时，发现该矿存在“+617m采煤工作面、+660m回风巷未安装甲烷传感器”“+617m采煤工作面利用采空区回风”“未严格执行瓦斯检查制度”等21条隐患，责令矿井停产整改，隐患整改结束后报巴东县安监局复查合格后才能恢复生产。但该矿无视监管监察指令，在隐患未整改到位且未申报巴东县安监局验收的情况下，擅自于10月20日安排人员到+617m采煤工作面采煤。

2.安全监管和行业管理部门。相关监管部门对辛家煤矿日常监管不到位，对辛家煤矿复工复产的审批把关不严，对辛家煤矿被停产整改后擅自组织生产的违法行为失职失察。

（1）镇安监办。镇安监办未组织对该煤矿复工复产检查，对该煤矿擅自组织生产的违法行为不掌握，未认真履行协助县安监局对辛家煤矿进行监管的职责。

（2）巴东县安监局（县安委会办公室）。未严格按照执法计划到辛家煤矿进行安全生产工作检查，在发现该矿存在采掘部署不合理、通风不畅、执行瓦斯监测制度不严等安全隐患后，未认真督促该煤矿整改；辛家煤矿申请复工复产后，县安监局检查人员仅在地面检查，专家虽下井但未到采煤工作面认真检查，在检查人员及专家都未按复工复产验收表的要求逐项对该矿井进行检查的情况下，县安监局批准了辛家煤矿复工复产；执行上级监察指令不力，2016年9月28日，湖北煤监局下达辛家煤矿停产整改的执法文书后，县安监局相关人员仅电话询问该矿负责人整改情况，未到该矿进行核查，未派专人进行盯守，对该矿于10月20日未经验收便擅自组织生产的违法行为失察。

（3）恩施州安监局（州安委会办公室）。对该煤矿复工复产审批流于形式，在未对辛家煤矿复工复产条件和标准进行实质性审核的情况下，仅对复工复产的验收程序进行了审核就批准复工复产，未将辛家煤矿复工复产的情况及时通报州经信委等相关行业管理部门，造成行业监管漏洞；未按鄂安监[2016]20号、48号文和鄂煤监察[2016]121号文的要求，对辛家煤矿进行重大灾害防治和瓦斯治理专项检查；未认真督促执行上级监察指令，仅电话询问了巴东县安监局该煤矿的整改情况，未认真督促县安监局落实停工停产的处理决定。

（4）恩施州经信委。恩施州经信委未按照州委定责切实履行煤矿安全生产责任；未按鄂安监发[2016]20号、48号文和州经信煤[2016]22号文的要求，对煤矿的瓦斯状况进行检查；未按鄂能源煤炭发[2016]79号、98号文的要求，对复工复产的煤矿进行明察暗访。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤矿瓦斯灾害综合治理和对复工复产煤矿开展明察暗访的工作不足。2016年，省能源局会同省安监局、湖北煤监局等部门下发了对煤矿开展瓦斯综合治理以及对复工复产煤矿开展明察暗访的相关文件，省能源局未切实采取相应措施保障相关检查执行到位。

（6）湖北煤矿安监局。湖北煤矿安监局指导地方政府及恩施州、巴东县安监部门抓煤矿安全生产工作方面存在不足，对恩施州安监部门在煤矿安全生产监管方面的履职尽责情况失察。2016年9月，湖北煤监局对辛家煤矿下达停产整改的执法文书后，没有采取措施监督该煤矿落实整改的情况。当年11月，该煤矿负责人向湖北煤监局口头汇报称整改到位后，湖北煤监局没有采取措施核实实际整改情况。

3．党委政府。相关地方党委政府未认真贯彻落实2016年11月27日全国安全生产电视电话会议、11月30日全国煤矿事故警示教育视频会议及12月4日全国安全生产紧急视频会议的精神要求，切实履行对煤矿安全生产工作进行督导的职责，对相关部门对辛家煤矿监管不力的情况失察。

（1）茶店子镇委镇政府。茶店子镇委镇政府对镇安监办工作人员配备不足；对辛家煤矿安全生产的真实状况不掌握，镇领导虽多次到该矿进行安全生产检查，但下井检查少，未能掌握该矿导致事故发生的安全隐患；复工复产验收不严格检查，辛家煤矿向镇政府申请复工复产验收后，镇安监办负责人在仅审核该煤矿申请资料，未到现场检查的情况下，代替分管安全生产的副镇长签字同意验收；对镇安监办履职尽责情况失察，2016年，镇领导带领镇安监办工作人员多次到辛家煤矿公司检查安全生产工作，但未发现该矿存在的安全隐患。

（2）巴东县委县政府。巴东县委县政府对县安监局及下级政府在煤矿安全生产方面履职尽责情况失察。未严格落实联系安全生产工作机制，未及时明确县委领导分工联系安全生产工作。县政府主要领导、分管安全生产工作和包保辛家煤矿的县领导履职尽责不力，县政府主要领导未按照规定每季度到辖区内煤矿下井督查指导安全生产工作，分管安全生产工作的副县长也未认真执行规定每月到辖区内煤矿下井检查，包保辛家煤矿的副县长未按规定到辛家煤矿巡查，未掌握该矿安全生产状况，未督促该矿整改安全隐患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤矿安全生产工作方面重视程度不够，州分管安全生产工作的领导未严格按文件规定履行职责，到辖区内煤矿下井检查指导安全生产工作不够；对下级政府及州安监局、州经信委履行安全生产监管的情况失察，州分管安全生产工作的领导对安监局在辛家煤矿公司监管上失职的情况不掌握，州分管经济和信息化工作的领导对经信委未按上级文件要求开展瓦斯综合治理及复工复产煤矿明察暗访工作的情况失察。