把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司龙湖煤矿2018年“3·3”较大顶板事故(死亡3人)

事故的直接原因:

工人在未采取任何护顶措施的情况下违章进入采煤机道作业，工作面顶板突然冒落将工人砸伤致死。

事故的主要教训:

（一）龙湖煤矿安全生产主体责任落实不到位

1.落实上级工作部署不到位。龙湖煤矿落实七台河矿业公司全国“两会”重点时期安全生产工作部署不到位，《龙湖煤矿关于加强 2018 年安全生产工作的决定》（龙煤七龙湖委发〔2018〕1 号）和《龙湖煤矿第一个安全生产百日攻坚会战活动方案》（龙煤七龙湖发〔2018〕8 ）未传达到班组，《顶板管理制度》未贯彻到采掘作业人员。各级安全管理人员对事故工作面顶板破碎带曾多次冒落未引起高度重视，未采取有效安全监管措施。

2.安全管理不到位。 一 是采煤作业规程和安全技术措施不落实。违反《63# 层右六片采煤工作面作业规程》有关工作面顶板破碎的管理规定，工作面冒顶区域前探梁数量和长度均不符合要求，不能有效支护机道顶板。 二 是安全隐患排查流于形式。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，各级安全管理人员对作业规程和安全技术措施的落实情况监督不力，未能及时发现和督促消除工作面前探梁打设不兑规的安全隐患。三 是现场安全管理失控。违反《生产副区长安全生产责任制》第四条规定，西四采区带班生产副区长发现重点工作面顶板破碎区域顶板冒落岩石未及时采取有效的支护措施，未发现工人违章冒险作业行为；违反《安监员安全生产责任制》第七条规定，专盯安监员未在现场监督检查工人处理冒落岩石，未能制止工人违章冒险作业行为。四 是安全管理人员配备不足，劳动组织混乱。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，西四采区原安全副区长 2018 年 2 月 1 日退休后，未及时配备分管安全的副区长；违反《63# 层右六片采煤工作面作业规程》有关劳动组织的规定 ，事故工作面只有 5 人作业，部分人员兼职作业，造成采煤各工序衔接不畅，安设前探梁等支护措施不及时。

3.安全生产培训教育不到位。违反《煤矿安全培训规定》第三十二条规定，2名遇难工人不具备初中及以上文化程度，不符合从事煤矿井下工作的基本条件；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，工人安全意识差，对安全风险辨识能力不足，自保互保意识不强；违反《煤矿安全规程》第八条规定，在施工中没有严格执行作业规程和相关安全管理制度规定，习惯性违章作业行为多发。

4.技术管理不到位。 一是《63# 层右六片采煤工作面作业规程》编制不认真，支护措施的表述用词模糊，不严密、不具体，缺乏针对性和指导性。二是学习贯彻作业规程走过场，仅利用班前会贯彻作业规程，未能保证学习时间，学习作业规程效果差。安监员、班组工人未能熟知、掌握作业规程中的相关安全技术措施和管理规定。三是未按《63# 层右六片采煤工作面作业规程》规定安设顶板动态监测仪和顶板离层仪，顶板预测预报工作滞后，对潜在风险不能及时预警。

5.风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设和执行不到位。一是《黑龙江省 2017-2018 年标本兼治遏制重特大生产安全事故工作方案的通知》执行不到位，风险点查找和分析不细，未组织专家或有资质的第三方机构对各类风险因素中存在的可能导致生产安全事故的风险点进行评估确认。二是安全风险分级管控措施笼统、缺乏针对性，顶板管理制度没有落实具体责任单位和人员。 三是未按照《黑龙江省 2017-2018 年标本兼治遏制重特大生产安全事故工作方案的通知》要求建立风险管控和隐患排查治理数据库和信息管理系统。

（二）七台河矿业公司监督检查不到位

七台河矿业公司对龙湖煤矿落实“两会”期间安全生产工作监督检查不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，公司有关部门及驻矿安监员节后复工以来均未到事故工作面检查；对煤矿技术人员的业务培训不到位，对作业规程编制的指导和审查不到位，未对作业规程的执行实施有效的监督检查，对劳动组织定员不足问题未采取有效的监督整改措施。

（三）龙煤集团安全督导工作不力

龙煤集团安全督察中心对七台河矿业公司贯彻落实龙煤集团安全生产工作部署督导不到位。未将顶板管理纳入龙湖煤矿安全监督检查重点，对七台河矿业公司和龙湖煤矿安全管理人员没有正确履行工作职责行为失察。