深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司2016年“4•25”重大水害事故（11人死亡）

事故的直接原因：

受采动影响，ZF202工作面上覆岩层间离层空腔及积水量不断增加，形成了泥沙流体；在工作面出现透水征兆后，继续冒险作业，引发工作面煤壁切顶冒落导通泥沙流体，导致事故发生。

事故的主要教训：

1.对水害危险认识不足、重视不够。

（1）矿井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次发生透水，没有造成人员伤亡，未引起企业管理人员和职工的重视，未进行认真总结分析，未采取有效勘探技术手段，查明煤层上覆岩层含水层的充水性，制定可靠的防治水方案。

（2）该矿《矿井水文地质类型划分报告》指出矿井构造主要为宽缓的向斜，要对构造区富水性和导水性进行探查，同时对上下含水层水力联系探查，以确定矿井主要涌水水源。煤矿并未引起重视，在ZF202工作面回采前，没有进行水文地质探查，对洛河组砂岩含水层水的危害认知不清，未能发现顶板岩层古河床相地质异常区。

（3）现场作业和相关管理人员安全意识差，水害防范意识薄弱，透水征兆辨识能力不强。ZF202工作面从4月20日零点班开始，工作面周期来压，30～70架压力大，37～45架前梁有水，煤帮出水，随后几天，各班虽强调注意安全，加强排水，但仍继续组织生产，并未采取安全有效措施处理隐患。

2.防治水管理不到位。

（1）矿井防治水队伍管理不规范，配备5名探放水工分散在采掘区队；探放水工作由地测科组织实施，采掘区队配合，在施工过程中对钻孔位置、角度、深度无人监督，措施落实不到位。

（2）探放水措施落实不到位，ZF202工作面两顺槽施工的探水钻孔间距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，钻孔施工不规范，2016年以来ZF202工作面推进长度约320米，仅在运输、回风顺槽各施工了两个探水钻孔，倾角为15°和36°、斜长为35和43 m；在工作面频繁出现淋水、压架等现象时，仍未采取有效的探放水措施。

（3）ZF202工作面回采地质说明书未将上覆洛河组砂岩含水层作为主要灾害防范对象,未编制专门的探放水设计，只制定了顶板探放水安全技术措施，且未进行会审，钻孔设计不能探到洛河组砂岩含水层，也未达到回采地质说明书规定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水点间距和钻孔倾角、终孔位置设计不合理，每隔100米布置一个探水点，且钻孔倾角为30°、斜长40m，既达不到疏放洛河组砂岩含水层水的目的，也未达到《ZF202回采地质说明书》规定的垂深60米的要求。

3.安全教育培训和应急演练不到位。

应急救援培训针对性不强，管理人员和职工对透水预兆认识不清，自保互保意识不强；未开展水害事故专项应急演练工作，管理人员和职工在透水发生时应急处置能力差，出现透水预兆后，不及时撤人，继续违章冒险作业。

4.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理有漏洞。

（1）耀州区煤炭管理局对相关工作人员履职情况监管不力；对照金煤矿安全生产检查不到位，未发现探放水设备缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害异常情况；监督照金煤矿整改安全隐患、开展应急救援培训和演练工作不力；对照金煤矿复产复工验收工作组织不力、把关不严、检查不规范。

（2）耀州区政府对耀州区煤炭局在煤矿安全生产监管中存在的问题失察，履行安全监管责任督促不到位。

（3）铜川市煤炭工业局对下属事业单位煤炭安全执法大队履职情况监督不力；对耀州区煤炭局履职情况指导不力；对照金煤矿安全生产监管履职不到位、水害隐患整改落实情况监督不到位；对照金煤矿复产复工验收抽查把关不严、检查不全面。