把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

贵州省遵义市桐梓县松坎镇鑫鑫煤矿2017年“8·3”较大瓦斯爆炸事故（死亡5人）

事故的直接原因：

+990西运输巷防突风门调节风窗关闭，事故巷道处于微风状态，炮后回风流瓦斯进入事故巷道，造成瓦斯积聚达到爆炸浓度；掘进工作面二次起爆时，放炮母线明接头产生火花引爆瓦斯，导致事故发生。

事故的主要教训：

1.鑫鑫煤矿。

（1）拒不执行监管指令，违法违规组织掘进。煤矿在被市、县有关部门下令停产整改、复查验收未通过的情况下，违法违规组织掘进作业。

（2）通风管理不到位，瓦斯监控及瓦斯检查弄虚作假。一是事故前+990西运输巷防突风门调节风窗处于关闭状态，造成事故巷道微风，引起瓦斯积聚；二是瓦斯监控弄虚作假。在1304运输巷掘进爆破前，将T1和T2甲烷传感器移至进风流中，致使其不能有效监控炮后1304运输巷内瓦斯变化情况；三是1304运输巷瓦检员在总工程师授意下，不按规定如实填写瓦斯检查情况。

（3）井下现场安全管理混乱，违章放炮。一是违反规定一次装药分次起爆，放炮过程未严格执行“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度，放炮时未按规定将人员撤至防突风门外，事故当班第一次爆破后，在未检查起爆点瓦斯的情况下，违规进行第二次放炮；二是事故当班井下放炮母线长度不够，违规采用监控线与放炮母线明接头混接用于放炮；三是事故当班1304运输巷爆破由无爆破资质人员进行爆破；四是井下爆破器材管理混乱，未按规定当天退库。

2．加益公司。

（1）安全责任体系不完善。加益公司未与鑫鑫煤矿签订安全管理专项协议，导致安全责任边界不明确，内部工作流程不清晰。

（2）安全生产主体责任不落实。对鑫鑫煤矿安全管理不到位，对鑫鑫煤矿隐患整改进度和井下生产情况掌握不清，对鑫鑫煤矿安全管理混乱、违法违规恢复停掘工作面的掘进作业失察。

（3）安全检查工作流于形式。未按省及公司的规定进行检查，未按规定填写安全检查五定表和检查文书，2017年7月4次到鑫鑫煤矿检查，仅制作了一份文书。

3．桐梓县人民政府及相关部门。

（1）桐梓县安监局派驻鑫鑫煤矿驻矿工作组。未按照《驻矿工作组工作职责及管理制度》（桐安监通〔2017〕52号）的规定履行职责，入井检查次数不足；未采取有效措施督促鑫鑫煤矿落实上级监管指令，对鑫鑫煤矿违法违规组织掘进失察。

（2）桐梓县煤矿安全生产监督管理局松坎监管组。对派驻鑫鑫煤矿的驻矿工作组管理及监督检查不到位，对鑫鑫煤矿落实上级监管指令督促不力，未及时发现并制止鑫鑫煤矿违法违规组织掘进作业。

（3）桐梓县安全生产监督管理局。未认真督促松坎监管组按规定对鑫鑫煤矿开展安全监管工作，对上级部门监管指令落实不力。

（4）县政府对职能部门的工作督促检查不力，对县、乡包保领导未认真落实包保工作情况管理不到位，打非治违的各项工作未真正落实到位。