深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿2016年“3.6”重大煤与瓦斯突出事故（死亡1 2人）

事故的直接原因：

　　4112运输巷掘进工作面位于复杂地质构造带，第一单元45个区域防突底板穿层抽采瓦斯钻孔中，有个别钻孔控制巷道两帮距离不符合规定，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未执行该矿班班都要进行工作突出危险性预测要求，事故前连续3个小班未进行工作面突出危险性预测；工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯忽大忽小等突出预兆后没有认真分析并及时采取措施；掘进工作面片帮、漏顶诱导煤与瓦斯突出。

事故的主要教训：

　　1.矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。

一是没有严格按照区域防突设计进行施工。在底板瓦斯专用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿层钻孔与设计存在偏差，在第一单元45个抽采钻孔中有2个钻孔没有达到控制巷道两帮至少各15m的规定范围，不符合《防治煤与瓦斯突出规定》第四十九条第一款的规定。

二是没有落实局部防突要求。事故工作面从3月5日中班起至事故发生，连续3个班累计进尺3m，现场防突预测工均未按规定进行突出危险性预测，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求，相关人员对此监督检查不力。

三是不按防突规定进行现场防突预测。事故工作面自掘进施工以来，现场防突预测工不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果。

2.矿井防突安全技术管理存在漏洞。

一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定。

二是没有认真落实瓦斯异常分析制度。事故前工作面瓦斯浓度由原来的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出现异常，忽大忽小,没有严格按照该矿制定的通风瓦斯分析制度进行瓦斯异常分析。

三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。事故工作面自3月4日开始出现煤层变软和片帮现象，但有关人员没有意识到这是明显的突出预兆，更没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施。

3.矿井防突安全教育培训不到位。

一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足。事故地点位于地堑式复杂地质构造区域，煤层变软，地质构造应力叠加，对这种复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，未能采取针对性消突卸压措施。

二是防突意识淡化弱化。该矿领导层、管理层，包括技术层、执行层，防治煤与瓦斯突出的意识淡化弱化，对复杂地质构造可能导致突出事故的敏感性不强，对出现的突出预兆麻痹大意、重视不够。

三是防突知识和能力不足。虽然该矿按规定建立配备了相应的防突机构和人员，但对防治突出的有关规定标准理解掌握有差距，对先进的瓦斯防治技术了解掌握不足，防治突出的技术基础工作薄弱。

4.通矿公司对松树镇煤矿日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。

5.吉煤集团对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。

6.江源区安监局及驻矿安监站编制的煤矿安全监管计划不科学、不合理，在日常安全监管工作中未落实“全覆盖监管检查”要求，落实上级有关做好煤矿安全生产文件精神和督促企业严格执行防治煤与瓦斯突出规定不力；江源区政府对区安监局工作监督检查和落实上级有关做好“两会”期间煤矿安全文件精神不到位；白山市安监局、白山煤矿安全监察分局对煤矿安全监管工作指导、监督不到位。