把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

贵州六盘水市盘州市梓木戛煤矿2018年“8·6”重大煤与瓦斯突出事故（13 人死亡，7 人受伤)

事故的直接原因:

110102 切眼掘进工作面位于 3 号煤层突出危险区域，煤矿造假瓦斯参数，没有采取区域瓦斯治理措施，施工的顺层瓦斯抽放钻孔未能消除突出危险性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤体在 瓦斯压力、集中应力和自重的共同作用下，受风动锚杆机打顶板锚杆眼扰动影响，失稳，发生煤与瓦斯突出。

事故的主要教训:

1.梓木戛煤矿主体责任不落实。

（1）煤矿安全意识不强、法治意识淡薄。

未认真吸取110102运输巷钻场2014年11月20日发生突出的事故教训，未采取针对性的防范措施。没有把2013年7月河南理工大学测定3号煤层最小坚固性系数0.2372作为制定区域防突措施的依据，没有按照《煤矿安全规程》的要求开展防突工作。

（2）“四位一体”防突措施不落实。

①煤矿瓦斯地质工作不到位。煤矿未将2014年11月10日110102运输巷施工钻场发生突出的情况标注在瓦斯地质图上，瓦斯地质图不能反映真实情况和指导井下安全生产工作；对整合前原小金山煤矿副井井筒保护煤柱位置掌握不清；没有查清110102切眼掘进工作面前方地质构造情况4；在施工顺层抽采钻孔的过程中有6个钻孔穿岩，未认真分析，调整防突技术措施。

②110102切眼掘进工作面专项防突设计存在缺陷。采用创诚贵州分公司提供的不具合法性和可靠性的3号煤层坚固性系数作为区域防突措施的依据；将110102切眼布置在原小金山煤矿副井井筒保护煤柱应力集中区。

③违规进行突出危险性区域预测并造假。煤矿在不掌握煤层突出危险区域的分布规律、没有可靠的预测资料的情况下，回避110102运输巷施工钻场时曾发生煤与瓦斯突出的事实，违规采用直接测定参数法预测区域突出危险性；只钻取了1个煤样却出具了6份不同煤样的测定报告；且实际采集的1个煤样未按测定程序进行测定，测定结果失真；煤矿依据虚假、失真的预测结果，做出110102切眼掘进工作面无突出危险的结论，未对110102切眼掘进工作面采取区域防突措施。

④钻孔施工验收和抽采计量工作不规范，工作面区域验证结果不可靠。钻孔只验收孔深，未验收钻孔其它参数；瓦斯抽采系统未按要求及时安装瓦斯抽采自动计量装置，抽采量统计不准确、不真实；安排无防突作业资格人员对110102切眼掘进工作面进行区域验证。

⑤110102切眼掘进工作面沿本煤层顺层布置的15个抽采钻孔控制范围不够，抽采时间短，110102切眼未消除突出危险。

（3）煤矿通风系统不合理、不可靠。

110102切眼掘进工作面与110106联络巷掘进工作面未实现独立回风；1850集中运输石门安设8台（4台备用）局部通风机，分别向4个掘进工作面供风，巷道供风量小于局部通风机吸风量，风机与防突风门之间巷道风流紊乱。

（4）采掘失调，违规布置掘进工作面。井下布置了5个煤巷掘进工作面、2个岩巷掘进工作面，煤巷掘进工作面数量超出规定。

（5）煤矿安全管理混乱。鸿锦泰公司作为梓木戛煤矿的实际管控者，未认真管理好梓木戛煤矿正常安全生产秩序。对煤矿的安全投入不足，安全管理人员、技术人员及特种作业人员配备不足，安全培训不到位；矿井地质、瓦斯地质、废弃井巷资料严重缺失；煤矿防突机构不健全，矿长未担任防突领导小组组长，未定期召开防突工作会议；对防突工作过程管理失控，区域突出危险性预测、验证等关键环节无人监督。

2.中耀公司对煤矿管理缺失。

对梓木戛煤矿开展检查次数不足，对煤矿防突工作监督审查不到位。在不能对梓木戛煤矿进行实际管控的情况下，为配合梓木戛煤矿组织生产，下达了五职矿长任命文件，帮助煤矿应付检查。

3.中介公司出具虚假报告。

创诚贵州分公司未按规定程序和规范测定瓦斯基本参数，出具虚假的瓦斯基本参数测试报告。

4.盘州市政府及相关部门监管不到位。

（1）盘州市政府对相关部门工作督促、检查不严，对安全生产齐抓共管督促不到位，未督促相关部门建立健全联合执法机制；对能源局（煤炭局）专业人员配备不合理，现有人员不能满足对辖区内煤炭行业管理工作的需要。

（2）盘州市能源局对煤矿行业监管工作不细、不实、不严，未按制定的计划开展煤炭行业安全生产检查，现场检查工作流于形式，下达执法文书后未认真督促整改和验收。

（3）盘州市安全监管局及安监站对驻矿安监员管理不到位；安全监管执法不严谨，检查重点不明确，随意停止和恢复掘进，对梓木戛煤矿通风系统存在的安全隐患督促整改不到位。